Александр Владимирович Гришин
Нарушения голоса у детей при дефектологии
Нарушения голоса у детей — сложная проблема, требующая пристального внимания специалистов. Во многих случаях причины нарушений неизвестны или неясны, поэтому таких детей необходимо тщательно и всесторонне обследовать, так как без точного диагноза невозможно разработать исчерпывающий план лечения. Установление диагноза и реабилитация, как правило, требуют длительного времени и терпения. Предлагаемая нами программа лечения нарушений голоса состоит из четырех этапов.
Публикация «Нарушения голоса у детей при дефектологии» размещена в разделах
В диагностике и лечении должны участвовать специалисты в таких различных областях, как патология голоса и речи, аудиология, клиническая психология, социология, стоматология, отоларингология, педиатрия, аллергология, рентгенология, пластическая хирургия, неврология и психиатрия. Нарушение голоса у ребенка может быть впервые выявлено одним из этих специалистов. Например, тяжелую форму гиперназальности у ребенка может выявить при осмотре школьный логопед, а ребенка с охриплым голосом родители могут показать семейному врачу или ларингологу. Нарушения голоса у детей обычно выявляют в школе, а исходное обследование зачастую проводят в отделениях патологии речи различных больниц, привлекая всех необходимых специалистов.
В процессе обследования оценивают все аспекты нарушения голоса : ларингеальный тон, громкость, высоту тона, резонанс. Тщательно собирают анамнез. Результаты обследования заносят в историю болезни наряду с данными специфических тестов и лабораторных исследований, необходимых для выявления причин нарушений; на основании полученных результатов устанавливают диагноз. Часто это бывает трудно сделать, так как одни и те же симптомы могут быть обусловлены различными причинами, например, гиперназальность может быть следствием неправильного заучивания, подражания или недостаточности неб-но-глоточного клапана. После установления диагноза составляют план лечения и прогнозируют степень ожидаемого улучшения. Лечение может включать голосовую терапию, различные медицинские процедуры, в том числе стоматологические и хирургические, а также психотерапию.
Для того чтобы оценить голос человека, необходимо знать основные характеристики нормального голоса и их отличие от типичных признаков нарушений. Нормальный голос, обеспечивающий эффективное речевое общение, должен быть приятным на слух, обладать соответствующим балансом ротового и носо-вого резонанса, быть достаточно громким, основная частота речи, (привычная, или основная, высота тона) должна соответствовать возрасту, размерам тела и полу; голос должен иметь соответствующие модуляции, включая высоту тона и громкость. Темп речи должен быть таким, чтобы не нарушались 5 основных характеристик нормального голоса. Это функциональное определение нормального голоса должно быть достаточно широким, с тем чтобы оно могло охватывать диапазон вариаций одной или нескольких из упомянутых характеристик.
Seymour (1975) привел данные экспертов, оценивших на слух голос 130 мальчиков в возрасте 6—8 лет. Лучше воспринимался голос тех мальчиков, которые обладали большей высотой тона, большей громкостью и более быстрым темпом речи.
Прослушивание голоса и речи того или иного человека по-зволяет многое узнать о нем [Laver, 1968] : определить размеры его тела и телосложение, пол, возраст, состояние здоровья (на-личие или отсутствие ларингита, фарингита, простуды) и гормональный статус. Можно также в общих чертах определить социальное положение, установить, откуда он родом (по гипер-назальности, характерной для некоторых диалектов). Firestone и Lehtnin (1978) записали на пленку чтение талантливым мужчиной—имитатором голоса отрывки текста в разной манере, т. е. на диалекте американских негров, типичным голосом глухого человека, на испано-американском диалекте и на своем средне-американском диалекте. Эксперты оценивали каждую запись с позиций «эстетического качества» по следующим параметрам: ритму, акценту, тону, качеству, высоте тона, ударениям и просодическим характеристикам. Затем экспертов попросили на основании их впечатления от прослушивания записей определить внешность человека, его происхождение, характер, социальную принадлежность, материальное положение. Исходя из своих впечатлений, специалисты нарисовали четыре совершенно различных эстетических образа. Полученные результаты подтвердили гипотезу, что, находясь _прд впечатлением голоса, мы не всегда обращаем внимание на содержание речи.
НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
Для ответа на вопрос, что такое нарушенный голос, необходимо к пяти характерным признакам нормального голоса при-ставить частицу отрицания «не». О нарушении голоса у ребенка можно говорить при наличии одного или нескольких перечисленных ниже изменений: 1) нарушение тембра, обусловленное дисфункцией гортани и характеризующееся охриплостью, огрубелостью, придыханием; 2) гиперназальность, ослабление носового звука или тупиковый резонанс, вызванный дисбалансом ротового и носового резонанса; 3) слишком тихий голос, который трудно расслышать, или слишком громкий, вызывающий неприятные ощущения; 4) слишком высокая или слишком низкая для человека данного возраста, размеров тела и пола частота основного тона; 5) неправильное произношение слов, проявляющееся главным образом неверными ударениями и интонацией. Слишком быстрый или медленный темп речи также может быть причиной недостаточно четкого произношения. Нарушенный голос может отвлекать слушателя или быть неприятен ему, а в тяжелых случаях серьезно затрудняет общение.
Seymour (1975, обследовав 130 мальчиков в возрасте 6— 8 лет, установил, что хуже воспринимался голос тех, у кого была меньшая высота тона, более мягкий голос и более медленный темп речи. По мнению Maragos (1984, при тщательном прослушивании можно точно определить нарушение голоса. Например, у человека с двусторонними узелками голосовых складок голос будет скрежещущим и с придыханием. В речи такого человека слышны провалы в фонации, отмечается резкая и сильная аддукция голосовых складок; он вынужден напрягаться при разговоре. Певцы обычно отмечают уменьшение возможностей голоса и в первую очередь выпадение высоких нот. Однако, по мнению Vaughan (1982, многие качества, неприемлемые для одних голосов, могут быть желательными и неотъемлемыми для других. Глубокий с придыханием звук голоса исполнителя сентиментальных песен о любви совершенно неприемлем для колоратурного сопрано, и наоборот, легкий, чистый звук колоратурного сопрано не подходит для исполнения сентиментальных любовных песен. Поэтому Vaughan считает, что нарушением голоса следует считать такие параметры голоса и голосовые данные, которые ухудшают необходимые для конкретного человека качества голоса. Например, у одного певца узелки голосовых складок вызывают придыхание, охриплость или делают голос неуправляемым, тогда как у другого они никак себя не проявляют.
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Можно выделить четыре категории причин нарушения голоса у детей : органические изменения; органические изменения, вызванные перенапряжением голоса; функциональные; факторы, способствующие развитию нарушений голоса.
Причины нарушений голоса можно представить в виде непрерывного ряда, на одном конце которого находятся органические изменения, а на другом — функциональные. На органическом конце этого ряда находится врожденная или приобретенная патология гортани, глотки, рта и носа. На функциональном — нарушения голоса, связанные с эмоциональными факторами или отрицательным воздействием внешних факторов. Этот непрерывный. ряд представляет собой дорогу с двусторонним движением, так как органические изменения могут привести к функциональным сдвигам, а нарушения нормальной функции голоса могут вызвать органические изменения Провести четкую границу между функциональными и органическими нарушениями довольно трудно; так, при некоторых формах органических заболеваний или аномалиях строения нарушения голоса определяются не только органической патологией, но и функциональными расстройствами. Иногда психическая реакция на органическое нарушение вызывает функциональное расстройство гораздо более значительное, чем сама органическая патология. Дисфункция голоса может долго сохраняться после того, как органическое нарушение перейдет в функциональное.
В середине этого непрерывного ряда находятся морфологические изменения, возникающие в результате неправильного использования голосового механизма. Damste (1973) назвал эти изменения голосовых складок вторичной органической дисфонией. Brodnitz (1967a) утверждает, что лиц с органическими изменениями, вызванными перенапряжением голоса, не следует относить к той же группе, что и пациентов с истинными органическими повреждениями типа паралича голосовых складок. Мы называем это состояние органическим изменением в результате перенапряжения голоса.
К факторам, способствующим развитию нарушений голоса (четвертая категория, относятся аллергии и заболевания верхних дыхательных путей. Они способствуют возникновению нарушений, вызываемых причинами, относящимися к первым трем категориям, а в некоторых случаях сами могут быть первопричиной нарушений. Все четыре типа причин могут быть так тесно переплетены между собой, что выделить основную не всегда представляется возможным.
ТИПЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Традиционно выделяют четыре типа нарушений голоса : нарушения тембра голоса; нарушения резонанса; изменения громкости; изменения высоты тона. Отклонения от нормы темпа речи иногда считают пятой категорией нарушения голоса, но чаще их относят к нарушениям артикуляции и ритма. Комбинация изменения громкости и высоты тона является причиной неэффективных модуляций.
