Елена Григорьева
Анкета для родителей логопедической группы
▼ Скачать + Заказать документы
АНКЕТА
Уважаемый родители! Для того, чтобы нам лучше знать индивидуальные особенности вашего ребёнка, и полноценного общения с вами, нам необходимы следующие сведения:
1. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
ФИО ребёнка___
Дата рождения___
ФИО мамы___
Образование___
ФИО папы ___
Образовани___
Домашний адрес___
Телефон (сотовый) ___
2. БЕРЕМЕННОСТЬ
От какой беременности ребёнок___ на каком сроке___
Наличие токсикоза 1-й половины беременности___ 2-йполовины беременности___(да/нет)
Угроза прерывания беременности___
Темочки:
Травмы и заболевания во время беременности___
___
Медикаментозные назначения во время беременности___
3. РОДЫ (нужное подчеркнуть)
ДОСРОЧНЫЕ, СРОЧНЫЕ, БЫСТРЫЕ, СТРЕМИТЕЛЬНЫЕ, ОБЕЗВОЖЕННЫЕ
Применение средств родовспоможения (стимуляция) :
МЕХАНИЧЕСКАЯ, ХИМИЧЕСКАЯ, ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ, НАЛОЖЕНИЕ ЩИПЦОВ, КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ, ДРУГОЕ___
Наличие асфиксии: СИНЕЙ, КРАСНОЙ, БЕЛОЙ.
Травмы у ребё нка во время родов: ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ, ПЕРЕЛОМЫ, КРОВОИЗЛИЯНИЯ, РОДОВАЯ ОПУХОЛЬ.
Когда закричал ребё нок: СРАЗУ ДА/НЕТ, ПОСЛЕ СТИМУЛЯЦИИ.
Резус-фактор: СОВМЕСТИМОМСТЬ, РЕЗУСКОНФЛИКТ
Резус-фактор матери: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ/ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Резус-фактор ребё нка: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ/ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Вес и рост при рождении ___Оценка по шкале Апгар___
Дополнительное пребывание в роддоме (по какой причине заболевание матери/ ребёнка) ___
___
4. ВСКАРМЛИВАНИЕ
Первое кормление на ___сутки.
Как взял грудь: САМОСТОЯТЕЛЬНО, СО СТИМУЛЯЦИЕЙ, СРАЗУ ЧЕРЕЗ___ДНЯ (ДНЕЙ).
Активное сосание: ДА/НЕТ.
Отказ от груди: ДА/НЕТ.
Трудности удерживания соска: ДА/НЕТ.
Поперхивания во время кормления: ДА/НЕТ.
Чрезмерное срыгивание после кормления: ДА/НЕТ.
Засыпание во время кормления: ДА/НЕТ.
5. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:
Держал (а) голову___(в 1.5-2 мес)
Ползал (а)___(в 5мес.)
Сидел (а)___(в 6 мес)
Ходил (а)___(к 1 году)
Появление первых зубов___(в 6-8 мес)
Количество зубов к 1 году___(около 12мес)
Отклонения в поведении в первые три месяца жизни: двигательно беспокоен (а, криклив (а,с трудом засыпает, беспокойный и короткий сон, заторможенный (ая, вялый (ая, не реагирует на окружающих.
Правша, левша, амбидекстр.
Перенесё нные заболевания:
До 1 месяца___
До года___
Проведено физиотерапевтическое, мануальное, медикаментозное лечение до 1 года (если да, то подчеркнуть нужное).
Перенесённые заболевания до 3 лет.
Проведено физиотерапевтическое, мануальное, медикаментозное лечение до 3 лет (если да, то подчеркнуть нужное).
6. РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ:
Время появления гуления___ (2-3 мес)
Время появления лепета ___(4-8 мес)
Время появления первых слов ___(до 1 года)
Первая фраза___(1.5-2 лет)
Какие звуки долго произносились неправильно (подчеркнуть нужное) :
с, сь, з, зь, ц-после 3 лет;
ш,ж,ч,щ- после 4 лет;
р,рь,л,ль- после 5 лет.
Наличие речевых нарушений у членов семьи, родственников (если да, то подчеркнуть нужное) : нарушение произношения звуков, заикание.
Занимался ли Ваш ребёнок с логопедом ранее (если да, то почеркнуть нужное) : в поликлинике, в логопункте ДОУ, в санатории, частным образом.
Наличие в семье двуязычия (подчеркнуть нужное) : ДА/НЕТ.
7. ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ НА РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА
___
С уважением учитель-логопед : Григорьева Елена Викторовна
