Хомченко Александра
Профессиональные нарушения голоса, их симптомы и причины
Современный клинико-психолого-педагогический подход к
классификации нарушений голоса.
Этиология голосовых нарушений весьма разнообразна : заболевания гортани, носоглотки, дыхательных путей, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса (значительное увеличение голосовой нагрузки, форсирование голоса, значительная голосовая нагрузка во время болезни и др., неправильная техника голосоподачи (различают три способа атаки голоса, снижение слуха и др.
Публикация «Профессиональные нарушения голоса, их симптомы и причины» размещена в разделах
Все это приводит к органическим и функциональным нарушениям голоса, хотя это деление условно, т. к. функциональные нарушения могут переходить в органические и, наоборот.
Хронический профессиональный ларингит
Для хронических профессиональных ларингитов характерно снижение тонуса мышц гортани. При исследовании наблюдается расширение кровеносных сосудов по краю голосовых складок. Складки розовые, свободный край их несколько утолщен, ровный, при фонации они смыкаются почти полностью.
При более тяжёлых формах профессионального ларингита охриплость становится постоянной, голос сиплый, лишён мелодичности и силы, нередко развивается афония. Голосовые складки гиперемированы, покрыты вязкой слизью, свободный край их неровный, утолщен.
К профессиональным заболеваниям относят также кровоизлияния, обычно возникающие на одной из голосовых складок.
Причиной кровоизлияния могут быть сильный крик или кашель, а также резкое изменение тональности, чаще на верхнем регистре. Значительную опасность представляет кровоизлияние, локализующееся ближе к свободному краю голосовой складки, так как здесь может произойти отслойка слизистой оболочки, которая в дальнейшем может перейти в кистозное или фиброзное образование.
Основными жалобами больных являются охриплость, быстрое утомление голоса и истощение голосовой функции.
Происходит резкое нарушение не только профессионального, но и речевого голоса.
Больным рекомендуют соблюдать голосовой режим в течение недели, внутрь назначаются лёгкие тонизирующие препараты. Это способствует улучшению тонкой мышечной координации, нормализует тонус мышц, снимает утомление. Выраженный эффект дают дыхательная гимнастика и фонопедия.
Профессиональные трахеиты
Профессиональные трахеиты развиваются вследствие нарушения режима давления в подскладочном пространстве во время фонации.
Основными жалобами больных трахеитами являются быстрая утомляемость голоса, ощущение дискомфорта в трахее, выделение мокроты или, наоборот ощущение сухости, вызывающей кашель.
Слизистая оболочка трахеи местами гиперемирована и покрыта вязкой слизью.
Больным этой группы показано санаторно-курортное лечение на берегу моря, больших рек и озёр.
Аллергический ларингит
Аллергия – это повышенная чувствительность человека к веществам экзогенного и эндогенного происхождения. Аллергия проявляется в нарушении обычного течения некоторых общих и местных реакций, чаще возникает при повторном поступлении в организм определённых веществ-аллергенов.
Выделяют следующие виды аллергенов:
Различают четыре основных пути проникновения аллергенов в организм:
1) аспирационный (респираторный, ингаляционный);
2) энтеральный (при приёме пищи, лекарств);
3) инъекционный;
4) контактный.
Аллергические заболевания гортани довольно часто развиваются после охлаждения и острых респираторно-вирусных инфекций. Слизистая оболочка носа, глотки, гортани и трахеи вступает в непосредственный контакт с аллергеном. Независимо от локализации процесса имеются общие симптомы, характерные для отё чного ларингита: ощущение дискомфорта и наличия инородного тела в горле, недостаточная звучность голоса. Иногда могут быть слабо выраженные болевые ощущения.
При островоспалительных заболеваниях гортани нередко больные самостоятельно необоснованно часто применяют орошение, полоскание глотки антибиотиками или в течение продолжительного времени используют лекарственные аэрозоли.
Это приводит к развитию медикаментозной аллергии.
Немаловажен тот факт, что при аллергических ларингитах очень часто повышена чувствительность к табаку, в связи с чем возможны упорное течение и частые рецидивы заболевания.
Функциональные нарушения голоса (ФНГ) связанны с временным, преходящим изменением функции гортани, голосовых складок (г/с, поэтому может быть полностью восстановлен нормальный голос в результате коррекционных занятий.
При органических нарушениях наблюдаются патологические изменения в строении гортани, г/с, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса с сохранением недостаточности по силе, высоте и тембру.
Медицинский аспект расстройств голоса позволяет нам определить: какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный (например, при дизартрии) или речеслуховой (например, при глухоте, как отдел анализатора нарушен (переферический (непосредственно голосовой отдел (резонаторы, гортань, мышцы и т. д.) или центральный (центральная нервная система); какой характер нарушения (органический или функциональный).
Нарушения голоса могут быть врожденными, например, при ринолалии; или приобретенными (например, истерическая афония). Так или иначе, нарушения голоса всегда связаны с нарушением координированной деятельности резонаторной, дыхательной и голосообразующей систем. С другой стороны, изменяются анатомические условия фонации.
Логопедический аспект классификации нарушений голоса вскрывает сущность расстройств голоса; основные нозологические единицы: афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринофония. Афония – полное отсутствие голоса, дисфония – расстройства голоса, связанное с наличием добавочных призвуков. Дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:
• различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания;
• гипер- или гипоназальность;
• изменение интенсивности звучания (слишком тихий или громкий голос);
• расстройство высоты голоса;
• изменение просодики, связанное с нарушением ударения, темпа, мелодики.
Характеристики нарушений высоты голоса : монотонный, тремолирующий, немодулированный, низкий, фальцет.
Характеристики нарушений тембра голоса : хриплый, грубый, гортаннорезкий, «квакающий», писклявый, глухой, металлический, назализованный
Характеристики нарушений силы голоса : афония, иссякающий, слабый, слишком громкий.
Психологический аспект фонопедии вскрывает особенности личности субъектов, личностной реакции на нарушение; зачастую рациональная психотерапия позволяет преодолеть некоторые голосовые нарушения.
Функциональные нарушения голоса делятся на центральные и периферические. К центральным относят психогенные (истерические) и гипокинетические (пониженная двигательная активность функция гортани) афонии и дисфонии.
Психогенные афонии. Причинами, как правило, являются стрессовые ситуации – испуг, конфликт с родителями, учителями или сверстниками. У детей встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного стресса в нервной системе возникает очаг запредельного торможения, в результате чего прекращается поступление нервных импульсов от головного мозга к голосовым складкам, в результате простоя голосовые складки приобретают дряблость. Ребенок может общаться только шепотом, при этом остаются сохранными безусловные рефлексы: плач, смех, кашель. Голос может появиться неожиданно на фоне положительных эмоций, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и возникает стойкая дисфония или афония.
Гипотонусная дисфония.
Обусловлена снижением тонуса г/с. Причины : постоянное перенапряжение г/а, перенесенные острые заболевания верхних дыхательных путей. Иногда слабость мышц является врожденной. Во время фонации отмечается неполное смыкание г/с. Чаще всего голосовая щель имеет форму овала (в норме – равностороннего треугольника).
Гипертонусная дисфония.
Наиболее часто у детей диагностируется периферическое функциональное нарушение голоса – гиперкинетическая дисфония – расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение, подражание различным звукам, неправильной техники голосоподачи (на твердой атаке). М. Зееман однако отмечал, что гиперкинетические дисфонии возникают только если перенапряжению голоса сопутствовали другие внутренние или внешние причины (плохо поставленный голос, неполноценные слизистые оболочки, асимметрия гортани, хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит, трахеит (суффикс «ит» в большинстве названий болезней означает «воспаление») и др.). Неумение дышать носом приводит к тому, что в ротоглотку и гортань попадает грязный, неочищенный воздух, приводя к воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергии. Устранение раздражителя нормализует голос и дыхание.
Внешними причинами гиперкинетической дисфонии являются негативные условия фонации:
• пыль, дым, сырость;
• излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях;
• воспаление дыхательных путей, общее заболевания организма.
При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в тяжелую хрипоту. При осмотре гортани отмечается гиперфункция гортани во время фонации – вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные складки не виды, гортань поднимается вверх. Голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия (покраснение) и небольшая отечность их свободного края.
Для обеих описанных форм дисфонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличии от органической афонии).
Смешанная гипо-гипертонусная дисфония.
Характеризуется пониженным тонусом г/с, повышенным тонусом ложных складок. Чаще всего эта форма отмечается после острого ларингита, трахеита, когда ложные складки включаются в механизм голосообразования компенсаторно. При осмотре - ложные складки увеличены в размере, иногда гиперемированны, смыкаются друг с другом, прикрывая голосовые.
Для предотвращения функциональных нарушений следует соблюдать меры профилактики :
• не кричать (особенно в дыму, на сырости, на ветру, на холоде, громко не разговаривать;
• с периодичностью проходить осмотр у лора, вовремя лечить тонзиллит и аденоиды;
• не злоупотреблять громким хоровым пением.
Патологическая мутация.
К функциональным нарушениям голоса относят патологическую мутацию голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями. Мутация – это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и голосовом аппарате. Для большинства молодых людей этот процесс протекает незаметно.
Мутация связана с быстрым ростом гортани. Г/с у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т. е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек г/с удлиняются только на 3-5 мм.
Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, г/с увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все это приводит к тому, что голос у мальчиков срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация – неуверенная.
Наблюдается диплофония (битональность, т. е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву, при этом вибрируют и истинные, и ложные г/с. У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений. Перемена выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон больших изменений, становится более сильным.
Нормально протекающая мутация может появляться в нескольких формах. Часто отмечается лишь небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях у мальчиков во время речи или пения голос начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков сначала возникает часто, затем все реже, в результате детский тембр заменяется мужским. Иногда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота вплоть до афонии, когда она исчезает устанавливается мужской тембр.
Течение мутации могут осложнить:
недоразвитие половой сферы;
острый или хронический ларингит;
различные инфекционные заболевания;
перенапряжение голосового аппарата при громком пении не в своем диапазоне.
Патологическая мутация проявляется в долго держащемся фальцете или в затянувшейся мутации (голос на протяжении нескольких лет остается детским, или фальцетное звучание прорывается на фоне мужского звучания). У мальчиков иногда встречается преждевременная мутация, когда голос раньше времени становится грубым. Причина – преждевременное наступление половой зрелости и перенапряжение голосового аппарата. У девочек изредка наблюдается извращенная мутации, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности. Такие мутации часто встречаются при нарушениях функций щитовидной железы, надпочечников. Снижение адреналина в крови вызывает голосовые расстройства : понижается тонус мышц гортани, г/с смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.
Длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию функциональных нарушений в органические.
Органические нарушения голоса.
Среди них выделяют центральные и периферические. К центральным относят: афонии и дисфонии при различных формах анартрии, дизартрии (то есть голосовые складки не иннервируются вследствие различных форм паралича или пареза).
К периферическим органическим расстройствам относят нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.
При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Ринолалия – патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи. Ринофония – изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения. Голос при ринолалии (это когда расщелина неба) глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком вследствие утечки воздуха через нос. Тембр голоса при ринофонии изменяется вследствие нарушения функции мягкого неба. В результате, мягкое небо не примыкает к задней стенки глотки и голос становится назализованным. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Отмечаются слабость голоса, сдавленное звучание, иногда сиплое или охриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем – вопроса, просьбы, повеления, безразличия и др. Детям, страдающим ринофонией недоступны изменение тона и силы голоса.
К периферическим органическим расстройства голоса относят нарушения, связанные с патологоанатомическими нарушениями в строении и функции гортани: ларингиты, ожоги, травмы, опухоли, парезы и параличи голосовых складок.
Папилломатоз гортани.
В детском возрасте часто встречаются доброкачественные новообразования гортани – папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных или ложных г/с. При этом заболевании отмечается прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии, по мере роста и увеличения количества папиллом отмечают нарушения дыхания. Лечение хирургическим методом зачастую приводит к рубцовому стенозу гортани – значительному уменьшению или полному закрытию просвета гортани. Многочисленные операции по удалению постоянно появляющихся папиллом, рубцом, образованием ларинготрахеотомы (дырочка в шее, через которую ребенок может дышать) приводят к изменению строения гортани, ограничению подвижности г/с, их неполному смыканию, гиперфункции ложных г/с. Как следствие, возникает грубая дисфония или афония.
Нарушения голоса при остром и хроническом ларингите.
В большинстве случаев г/с способны смыкаться, лишь иногда они находятся постоянно в сомкнутом состоянии и выглядят неподвижно. При определении характера колебаний они неравномерны по амплитуде (сила голоса – есть амплитуда колебаний, следовательно изменится сила голоса, будет осиплость) и по частоте (высота голоса – есть частота колебаний, следовательно будет то низкий, то высокий голос). Амплитуда чаще бывает сниженной, а сами движения ослабленные.
Нарушения голоса при одностороннем и краевом хордите.
Наряду с диффузными формами ларингита встречаются локальные, к их числу и относят краевой и односторонний хордит – воспаление одной г/с. Краевой хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края г/с. Как правило, г/с не колеблются при фонации, находятся в плотно сомкнутом состоянии. Амплитуда колебаний при этом уменьшена.
Узелки и полипы голосовых складок.
При продолжительном функциональном расстройстве появляется и органические изменения в гортани – утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине г/с (так называемые узелки крикунов). Предрасполагающим фактором к появлению узелков является гипотония мышц голосового аппарата, перенесенные инфекции, операции носа и горла. Только появившиеся узелки при соблюдении режима молчания исчезают, застарелые образования лечат терапевтическим или хирургическим путем в сочетании с фониатрическими упражнениями. При узелках фонационное дыхание становится поверхностным, слабым, напряженным. Узелки чаще наблюдаются у мальчиков. Колебания при фонации чаще сохраняются и равномерные. При полипах г/с картина более тяжелая. Либо г/с не колеблются, либо их колебания асинхронные, ослабленные, колеблются не полностью.
Парезы и параличи гортани.
Возникают, например, после оперативного вмешательства, когда задевается блуждающий нерв, иннервирующий г/с. Отмечается отсутствие при фонации приводящих движений на стороне поражения и отводящих – во время дыхания. При парезах отмечаются ослабленные, вялые колебания г/с с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки. При параличах колебания при фонации отсутствуют. При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.
Специфичным нарушением голоса является голос после удаления гортани (ларингоэктомии) – физиологический голос становится полностью невозможным, с помощью логопеда вызывается пищеводный голос.
Профессиональные расстройства голоса, их характеристика и способы предупреждения.
К профессиональным расстройствам голоса относятся функциональные патологии, которые возникают вследствие голосового переутомления, плохой постановки голоса, повышенной речевой нагрузки на фоне инфекционных заболеваний и психотравмирующих ситуаций. Длительно протекающие функциональные расстройства могут вызвать псевдоорганические наслоения: гиперимию слизистой гортани, отечность и утолщение голосовых складок. Одним из видов профессиональных нарушений является фонастения – нарушении координации дыхания и фонации, невозможность владеть голосом – усиливать и ослаблять его. Острые формы могут сопровождаться афонией.
Гипотонусная дисфония – обусловлена двусторонними парезами внутренних мышц гортани. Возникают при сильном перенапряжении голоса особенно на фоне инфекции. Голосовые складки полностью не смыкаются, между ними остается щель. Может быть легкая осиплость, либо афония с явлениями голосового утомления.
Гипертонусная дисфония – повышение тонуса в момент фонации. Возникает у лиц, форсирующих голос. Голос или не появляется, или появляется глухой звук. Иногда наблюдается смыкание вестибулярных складок, получается неприятный звук.
Основными профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыками диафрагмального дыхания и мягкой атакой голоса.
!Недопустимы курение, алкоголь, сильно горячая и холодная пища, так как все это раздражает слизистую гортани. Нельзя работать, когда болеешь. Необходимо наблюдаться у фониатра и лора, по возможности выполнять голосовые упражнения.
Коррекция голоса при органических заболеваниях голосового аппарата : общие задачи и специальные приемы в зависимости от характера нарушений.
К органическим заболеваниям голосового аппарата относятся :
- дисфонии и афонии при хронических ларингитах
- парезах и параличах
- состояний после ларингоэктомии, резекции, удалении папиллом.
Ларингит приводит к несмыканию, субъективным неприятным ощущениям, появляется сильная утомляемость.
При парезах и параличах голос или отсутствует, или охриплый, сильное утомление при речи, поперхивание, кашель, затруднения дыхания.
Общие задачи для коррекции любого нарушения :
- раннее начало с целью предупреждения закрепления навыков неправильной голосоподачи и предупреждения невротизации личности
- выявление и включение компенсаторных возможностей организма
- ликвидация патологического способа голосоведения.
Для реализации этих задач требуется: активация нервно-мышечного аппарата гортани, предотвращение псевдоорганических проявлений, психотерапия, восстановление утраченных кинестезий или выработка новых, восстановление координации фонации и дыхания, автоматизация восстановленных функций.
Коррекция всех нарушений предполагает дыхательную гимнастику и/или «дутье в губную гармошку», которое используется для массажа. При коррекции нарушений голоса, кроме ларингоэктомированных применяется «мычание».
Специфические:
- при ларенгите – беззвучное произношение ы с сжатыми зубами для предотвращения покашливания.
Наиболее специфичной является методика по образованию пищеводного голоса. Включает 4 этапа.
Первый – подготовительный.
Второй – формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса.
Третий – автоматизация пищеводного голоса.
Четвертый этап – расширение диапозона, модуляции и тембра нового голоса.
