Татьяна Иванова
Реабилитационно-образовательный маршрут детей после кохлеарной имплантации, имеющих тяжелые множественные нарушения
В последние годы широкое распространение получил такой метод слухопротезирования как кохлеарная имплантация. Долгое время глухие люди были обречены жить в мире безмолвия. Но теперь кохлеарная имплантация дает им возможность слышать все звуки, даже самые тихие. Кохлеарная имплантация позволяет вернуть слух оглохшему человеку, а благодаря этому вернуть его к учебе, к работе, к обычной жизни. Глухой ребенок с кохлеарным имплантом получает возможность научиться понимать речь и говорить. А имплантация малыша в возрасте до 2 лет создает потенциальные условия для того, чтобы он развивался так же, как нормально слышащий ребенок и полноценно интегрировался в общество слышащих. И сегодня уже не возникает сомнения, что кохлеарная имплантация является самым эффективным методом реабилитации глухих детей и взрослых. Кохлеарная имплантациия – хирургическая операция, в процессе которой во внутреннее ухо- улитку вводится система электродов, обеспечивающих восприятие звуков и речи путем электрической стимуляции слухового нерва. Однако кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, это система мероприятий. Она включает 3 составляющие:
Публикация «Реабилитационно-образовательный маршрут детей после кохлеарной имплантации, имеющих тяжелые множественные нарушения» размещена в разделах
1. Предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов
2. Хирургическую операцию
3. Послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с кохлеарным имплантом.
Как показывает многолетний опыт и опыт зарубежных специалистов, кохлеарная имплантация, безусловно, является высокоэффективным методом реабилитации глухих детей и взрослых. Наблюдения свидетельствуют, что кохлеарная имплантация улучшает возможности развития понимания речи и устной речи даже у самых низкоперспективных кандидатов на кохлеарную имплантацию.
Обязательным условием этого являются:
1. Постоянное использование пациентом КИ;
2. Речевая среда, в которой ребенок постоянно слышит речь других и может использовать ее для общения;
3. Длительные регулярные занятия с сурдопедагогом и близкими по развитию у ребенка слуха и речи как средства общения.
Существуют следующие типы нарушений слуха :
- Кондуктивная тугоухость;
- Сенсоневральная тугоухость;
- Смешанная тугоухость;
- Ретрокохлеарные нарушения слуха;
- Слуховая нейропатия;
- Центральные расстройства слуха.
Причины нарушений слуха у детей :
- острые и хронические средние отиты;
- аденоиды;
- врожденные аномалии развития среднего и наружного уха.
- наследственные (есть ближайшие родственники с нарушениями слуха- 30%);
- генетические (мутации генов, синдромы-20%);
- патология беременности матери и родов –инфекционные заболевания матери во время беременности (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, гипоксия, высокий уровень билирубина, недоношенность и др. ;
-прием ототоксичных препаратов (аминогликозидные антибиотики, фуросемид, аспирин и др.);
- нейроинфекции (менингит, грипп и др.);
- черепно- мозговые травмы.
Значительная часть детей с нарушением слуха в анамнезе имеют сочетание нескольких факторов риска. Некоторые факторы риска неизбежно влекут за собой присоединение других факторов и резко повышают вероятность возникновения тугоухости. Например, вес ребенка при рождении менее 1500 г влечет гипоксию, необходимость длительной искусственной вентиляции легких (высокий уровень шума, использование ототоксичных препаратов.
Генетические расстройства слуха могут сопровождаться наличием других нарушений, т. к. при генетических мутациях нарушено образование определенного белка, участвующего в разных процессах. При этом у пациента могут быть также нарушения интеллекта, зрения, опорно-двигательного аппарат, сердечно-сосудистой системы и др. В этом случае нарушение слуха является частью комплексного нарушения – синдрома.
На сегодняшний день наличие у ребенка сопутствующих нарушений, как правило, не является противопоказанием для кохлеарной имплантации, однако, любые сопутствующие нарушения значительно осложняют и удлиняют процесс реабилитации, снижая ее результативность и эффективность использования КИ для развития слуха и речи. Особенно критичны расстройства, связанные с познавательной и коммуникативной сферой, поскольку мы только слышим ушами, а весь анализ поступающих речевых сигналов выполняет наш мозг. Компенсаторные возможности мозга очень важны для детей с КИ, т. к. речевые сигналы, передаваемые кохлеарным имплантом, искажены. Особое место среди сопутствующих расстройств занимает поражение центральных отделов слуховой системы. При этом имеется ввиду не их вторичное недоразвитие, обусловленное слуховой депривацией, а первичное поражение, нередко происходящее при повреждении слуховых рецепторов улитки. Это, по- видимому, является одной из важных причин, определяющих появление детей, которых условно можно назвать-дети с тяжелыми множественными нарушениями развития (ТМНР).
Тяжелое множественное нарушение развития – это совокупность различных физических и психических отклонений в развитии, возникших, как правило, в следствие органического поражения центральной нервной системы. Тяжесть характеризуется высокой степенью выраженности нарушений (в первую очередь интеллекта). Множественность определяется сложным характером нарушения, при котором страдают: интеллект, речь и коммуникация, общая и мелкая моторика, сенсорная и эмоциональная сферы человека. Основным в клинической картине тяжелого и множественного нарушения является ЗПР. Различные нарушения влияют на развитие человека не каждое по отдельности, а в своей совокупности, образуя сложные взаимосвязи. ТМНР представляет собой сложное переплетение между всеми нарушениями составляющими ее структуру. В связи с этим, человеку требуется значительная помощь, объем которой существенно превышает размеры поддержки, оказываемой при каком- то одном нарушении.
Важно отметить, что речь не является врожденной способностью ребенка, развивается медленно и постепенно. А. Н. Гвоздев раскрыл логику овладения родным языком и рассматривал развитие речи в лингвистическом аспекте. Он изображал этот процесс линейно: «Речь ребенка развивается линейно, от криков до связного рассказа». Сначала появляются крики, потом гуление, затем лепет, словосочетания и к двум годам у нормально развивающегося ребенка появляются распространенные предложения. Первые два года жизни – это наисензитивнейший период в развитии речи. Временное окно, которое было максимально открыто для развития речи, как правило, к трем годам заканчивается. Поэтому очень важно как можно раньше выявить нарушение слуха у ребенка и начать коррекционную работу. Кохлеарная имплантация, проведенная ребенку с нарушением слуха и сопутствующими диагнозами в возрасте до 2 лет при адекватной реабилитации дает хорошие результаты.
Из собственного опыта работы можно привести следующий пример:
Мальчик- 11.06.2014 года рождения. Диагноз: нейросенсорная двусторонняя тугоухость 4 степени. Нарушение слуха- наследственное. Сопутствующий диагноз: резидуальное органическое поражение ЦНС. Симптомами этого заболевания являются: отставание в интеллектуальном развитии, повышенная утомляемость (как физическая, так и интеллектуальная, эмоциональная нестабильность (быстрые колебания настроения, капризность, плаксивость).
До операции по кохлеарной имплантации ребенок носил слуховой аппарат и вместе с мамой с 6 месяцев посещал консультативную группу т. к. слуховое предречевое («довербальное») развитие детей раннего возраста является базой для дальнейшего развития речевосприятия и языковой системы.
01.06.2015 года проведена кохлеарная имплантация на правое ухо.
Сразу после подключения началась индивидуальная работа с ребенком на новой сенсорной основе. Он прошел все этапы запуска речи с самого начала. С ребенком систематически занимались сурдопедагог и логопед.
С трех лет ребенок начал посещать логопедическую группу детского сада комбинированного типа.
На сегодняшний день ребенку 5 лет, 4 месяца. Слуховое восприятие ребенка приближено к норме. В силу сопутствующего заболевания ребенок продолжает посещать логопедическую группу, но занятия с логопедом проходят по общей рабочей программе для детей с тяжелыми нарушениями речи 5-6 лет. Занятия с сурдопедагогом продолжаются на индивидуальной основе.
Для успешной социализации детей с ТМНР необходимо поставить следующие задачи:
- построение реабилитационного образовательного маршрута с учетом психо-физических особенностей детей в условиях образовательного учреждения;
- использование дополнительных адекватных методов развития слуха и речи;
- психологическая ориентация,консультирование, тесное сотрудничество с родителями детей.
Специалист, который начинает работать с такими детьми, должен обладать определенным набором знаний, чтобы конкретно для каждого ребенка построить стратегию индивидуального обучающего маршрута.
Одним из эффективных методов реабилитации детей с серьезными проблемами в коммуникации является верботональный метод, который основывается на том, что язык развивается из устной речи. Мы говорим (т. е. используем устную речь, когда хотим что-то выразить. При этом значение речи передается не только лингвистическим элементам, но также слуховой и зрительной информацией, выраженной в ритме, интонации, громкости, темпе, паузах, напряженности и жестах говорящего. Именно так говорящий одновременно воспроизводит и воспринимает речь. Если восприятие (слушание) изменяется, речь тоже будет меняться.
Верботональная система ориентирована на человека и на его реальные возможности, где восприятие (слушание) признано основным звеном, в коммуникативной цепочке. У детей с ТМНР отсутствует или искажен процесс передачи информации и ее восприятия в коре головного мозга. У детей, имеющих проблемы с памятью и плохо удерживающих структуру, медленно идет развитие речи только на слуховой основе. Во время верботональных занятий дети с ТМНР учатся воспринимать речь через вибратор, который стимулирует вестибулярные, тактильные и проприцептивные ощущения, и через наушники.
Дети с ТМР имеют проблемы с ориентацией в пространстве, они плохо чувствуют свое собственное тело, не умеют владеть им, напрягаться, расслабляться. Важной частью верботонального метода являются фонетическая ритмика и музыкальная стимуляция- технологии, которые учат детей воспроизводить нормальные ритм и интонацию речи, качество звука, имитируя движения телом и ритмические модели.
При построении индивидуального обучающего маршрута необходимо использовать методы поддерживающей (дополнительной) коммуникации или коммуникации с опорой.
Дополнительная коммуникация представлена системой методов, призванных помочь детям с запаздыванием речевого развития пережить долгий период отсутствия речи, способствуя овладения ею.
Средства поддерживающей коммуникации:
- Коммуникация с помощью жестов – способствует развитию основных языковых структур, поддерживают основные когнитивные предпосылки для овладения языком. Использование жестов не тормозит речевое развитие, а напротив, положительно влияет на речь, большинство детей прекращает применять жесты, если могут достаточно общаться с помощью устной речи.
- С помощью жестов как средства поддерживающей коммуникации дети приходят к непосредственному пониманию возможности оказывать воздействие на окружающих, они осознают смысл и значение языка, что является важной предпосылкой обучения устной речи, могут более понятно общаться, что сводит к минимуму неудачные попытки коммуникации.
- Выполнение и восприятие жестов задействует различные анализаторные системы (зрительную, кинестетическую, что улучшает понимание сообщения.
-Большинство жестов содержит явные признаки обозначаемого объекта: форма, действие или существенное качество, что облегает запоминание и воспроизведение сказанного.
- Визуализация языка побуждает ребенка к внимательному наблюдению за говорящим, что улучшает его восприятие (видит мимику, артикуляцию, движения тела).
Коммуникация с помощью графических символов.
К графическим символам относятся фотографии (цветные ил черно-белые) с изображением объектов, людей, мест и т. д. Они могут быть заимствованы из каталогов, журналов, этикеток, рекламных объявлений. Среди графических символов широко распространены картинные символы и коммуникации (PECS, используемые как в коммуникативных играх, так и в технических устройствах, и пиктограммы, выполненные в технике белое изображение на черном фоне. Преимущество графических символов в том, что все участники коммуникации могут ориентироваться на один и тот же объект – на соответствующее изображение. По мере накопления графические символы помещаются в коммуникативные таблицы, папки, книги, позволяющие общаться на различные темы.
Одной их технологий верботонального метода является пиктографическая ритмика, с помощью которой также можно отрабатывать произношение, ритмическую структуру, интонацию, тембр голоса. Символы, которые используются в пиктографической ритмике не должны быть фиксированными, но должны отражать качественную характеристику звука.
Роль родителей в реабилитации детей с ТМНР неоспорима. Однако, когда врачи сообщают родителям, что их ребенок не слышит, те испытывают болезненный шок и отчаяние. В этот момент им необходима квалифицированная профессиональная помощь психологов. Нужно помочь родителям полюбить и всем сердцем принять ребенка, страдающего физическим недостатком. Принять ребенка таким, какой он есть, помочь преодолеть все трудности, и тогда наступит время, когда родители смогут гордиться им. Родители должны уяснить, что чем раньше начнется реабилитация и обучение, тем больше шансов на успех. Организация работы с родителями всегда идет индивидуально. Мама должна познакомится с работой педагога, получить от него квалифицированные ответы на свои вопросы, рекомендации, научиться работать со своим ребенком. Задача педагога- найти подход к ребенку через ласку, любовь и помочь маме правильно проводить реабилитационную работу, поэтому присутствие мамы на занятиях обязательно. Помимо индивидуального консультирования с родителями проводятся родительские собрания, семинары – как общие занятия для детей и родителей; семинары только для родителей в форме психологического консультирования, проводящиеся психологом.
Таким образом, осуществление реабилитационно-образовательного маршрута, использование адекватных методов развития слуха и речи, активное взаимодействие между ребенком, родителями, социальным учреждением значительно повышает эффективность послеоперационной слуховой реабилитации и способствует успешной интеграции детей с трудностями в развитии в обычную систему образования.
Список используемой литературы:
1. Гвоздев А. Н. Вопросы изучения детской речи.
2. Королева И. В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых.
3. Королева И. В. Введение в аудиологию и слухопротезирование.
4. Руленкова Л. И. Как научить глухого ребенка слушать и говорить.
