Ольга
Формирование функциональных возможностей кистей и пальцев рук у детей с ДЦП
Развитие движений руки в онтогенезе.
Среди других двигательных функций движения пальцев рук имеют особое значение, так как оказывают огромное влияние на развитие высшей нервной деятельности ребенка. В. М. Бехтерев писал, что движения руки всегда были тесно связаны с речью и способствовали ее развитию. Первая двигательная функция руки - охватывание. Как и другие двигательные акты, схватывание сначала выявляется как врожденный рефлекс (хватательный рефлекс Робинзона). В 4-5 месяцев хватание предметов приобретает выработанный, то есть условно-рефлекторный характер, и совершается с наложением на предметы всех пальцев и ладони - так называемое «обезьянье хватание». Только на 9-м месяце ребенок начинает брать предметы пальцами, а на 11-12-м месяце появляются первые попытки пользоваться предметами по их назначению: пить из чашки, зачерпывать кашу ложкой, расчесывать волосы расческой и т. д.
Публикация «Формирование функциональных возможностей кистей и пальцев рук у детей с ДЦП» размещена в разделах
Действия ребенка с предметами оказывают большое влияние на развитие функций мозга.
Е. М. Мастюкова описала возрастные особенности развития тонкой моторики рук и зрительно-моторной координации.
§ В 1-2 года. Держит два предмета в одной руке; чертит карандашом, переворачивает страницы книги. Ставит друг на друга от 2 до 6 кубиков.
§ В 2-3 года. Открывает ящик и опрокидывает его содержимое. Играет с песком и глиной. Открывает крышки, использует ножницы, красит пальцем, нанизывает бусы. Держит карандаш пальцем, копирует формы несколькими чертами. Собирает и строит постройки из 9 кубиков.
В 3-4 года. Рисует карандашами или цветными мелками. Строит постройки более чем из 9 кубиков. Складывает бумагу более чем один раз.
§ В 4-5 лет. Определяет предметы в мешке на ощупь, лепит из пластилина (от 2 до 3 частей, шнурует ботинки.
Развитие двигательных функций ребенка - сложный процесс, который определяется, с одной стороны, поэтапным созреванием ЦНС, а с другой стороны - многообразным влиянием окружающей среды.
Важную роль в этом процессе играет и генетическая программа развития. Наиболее интенсивное двигательное развитие происходит на первом году жизни, что связано с темпом созревания мозга в этот период. Однако, несмотря на то, что к концу младенчества основные двигательные навыки сформированы, становление двигательных функций продолжается до 5-6-летнего возраста.
Характеристика двигательной сферы детей с ДЦП
Для детей с ДЦП в первые пять месяцев жизни характерно сильное отставание в развитии их двигательных функций.
Только незначительная часть детей может к пяти месяцам удерживать голову. У них отмечается патологическое состояние кистей рук, характеризующееся приведением первого пальца к ладони и плотным сжатием кулаков. В некоторых случаях кисть бывает паретичной, свисающей. У подавляющего большинства детей отсутствует зрительно-моторная координация. Положение тела ребенка в ряде случаев бывает вынужденным с запрокинутой головой, что ограничивает после зрения ребенка и является одной из причин задержки его психического развития с первых месяцев жизни. Общий мышечный тонус патологически изменен, в большинстве случаев с тенденцией к его повышению. Уже в этом возрасте задержка двигательного развития сочетается с отставанием в развитии голосовой активности и ориентировочно-познавательной деятельности ребенка.
К 12 месяцам лишь незначительное число детей удерживают голову, в основном дети не могут самостоятельно сидеть, что отрицательно сказывается на развитии их познавательной деятельности. У большинства детей отмечаются патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации и манипулятивной деятельности.
Только некоторые дети могут стоять у опоры, а у многих отмечается вынужденное положение тела, невозможность поворотов с боку на бок, патологическая опора при попытке поставить их на ноги.
К двум годам некоторые дети еще плохо удерживают голову, не умеют свободно ее поворачивать и разглядывать окружающее. Они не в состоянии поворачиваться и менять положение своего тела, самостоятельно сидеть, захватывать и удерживать игрушки. В большинстве случаев кисти рук детей сжаты в кулаки, плотно приведен к ладони первый палец, и невозможно его участие при захвате игрушек. Лишь очень немногим детям доступна предметная деятельность с помощью взрослого. Во всех случаях отмечается патологическое изменение мышечного тонуса.
Лишь некоторые дети могут стоять у опоры, переступать с поддержкой за руки. Как правило, нарушения произвольной моторики сочетаются с выраженной патологией артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Вместе с тем у ряда детей отмечается довольно высокий уровень эмоциональных реакций и познавательной деятельности в целом. У детей с ярко выраженной патологией двигательной сферы и артикуляционного аппарата доречевая голосовая деятельность в этот возрастной период практически отсутствует.
Учитывая, что начиная с первых дней жизни под влиянием патологических тонических рефлексов (характерный симптом детского церебрального паралича) у ребенка формируются патологические установки рук, ног, положения туловища и головы (кривошея, необходимо подбирать для каждого ребенка индивидуальные положения тела, при которых патологические тонические рефлексы не проявлялись бы вовсе, либо проявлялись минимально. Эти положения туловища, конечностей, головы, носящие название «рефлексо-запрещающие позиции», необходимо придавать ребенку до начала проведения занятия и сохранять во время занятия.
Выбор позы для занятий «рефлексо-запрещающие позиции».
Цель: выбрать для занятия положение ребенка, в котором патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявлялись вовсе.
1. Поза эмбриона - в положении на спине следует приподнимать и опускать голову ребенка на грудь, руки и колени согнуть и привести к животу. В этой позе производятся плавные покачивания до 6-10 раз, направленные на достижение максимально возможного мышечного расслабления (метод, предложенный Б. и К. Бобат).
2. В положении на спине под шею ребенка подкладывается валик, позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть назад голову, ноги при этом согнуты в коленях.
3. В положении на спине с обеих сторон голову ребенка фиксируют валиками, позволяющими удерживать ее на средней линии.
4. В положении на боку ребенок помешается в «позу эмбриона».
5. В положении на животе под грудь ребенка подкладывается валик, а ягодицы фиксируются поясом с грузом.
Развитие зрительно-моторной координации
Работа по развитию зрительно-моторной координации начинается с нормализации положения кисти и пальцев рук.
С первых недель жизни посредством легких прикосновений и поглаживаний ворсовой щеткой с наружной поверхности сжатой в кулак кисти в направлении от кончиков пальцев к лучезапястному суставу вызывают раскрытие кисти и веерообразное разведение пальцев. Пассивно отводят большие пальцы от ладони и удерживают их в таком положении некоторое время, что затем фиксируется с помощью лангет на занятиях лечебной физкультурой. Упражнение проводится ежедневно по три раза.
Дальнейшие упражнения направлены на развитие хватательной функции руки. С этой целью необходимо привлекать внимание ребенка к собственным рукам, вырабатывать кинестетические ощущения в кистях рук.
Ребенок помешается в положение «рефлексо-запрещающей позиции», чаще всего ребенку придается эмбриональная поза для наибольшего общего расслабления. Только после этого приступают к непосредственной работе с руками (по методике Фелпса).
1. Рука ребенка захватывается в средней трети предплечья и потряхивается. После значительного расслабления кисти расслабляют мышцы предплечья. Для этого захватывают нижнюю треть плеча и проводят покачивающие движения. Затем поглаживается вся рука. Потряхивание чередуется с поглаживанием, которые укрепляют или расслабляют мышцы рук, а также формируют кинестетическое ощущение положения рук у ребенка. Прием проводится в течение 0,5-1 минуты.
2. Для того чтобы вызвать активное внимание ребенка к собственным рукам, необходимо руки ребенка сделать источником тактильных ощущений. Расслабленные руки ребенка захватывают в средней трети предплечья и нерезко поднимают вверх, немного их потряхивают и легко опускают на веки или губы ребенка (наиболее чувствительные зоны). Затем руки вновь поднимают вверх. Если при сближении рук и губ появляются сосательные движения, то руки некоторое время удерживают около губ, с тем чтобы ребенок попытался захватить их губами. Неоднократно то приближая, то отдаляя руки ребенка, у него постепенно укрепляют мышечное чувство собственных рук. Прием повторяется 4-5 раз.
3. После этих упражнений проводят массаж кистей рук с использованием всевозможных ворсовых щеток. Для расслабления кистей рук и рефлекторного разжимания кулака водят щеткой по наружной поверхности кулака от кончиков пальцев к лучезапястному суставу. Это движение вызывает расправление кулака и веерообразное разведение пальцев. Прием повторяется 4-6 раз поочередно с каждой рукой.
4. Для развития ощупывающих движений рук и формирования проприоцептивных ощущений кончики пальцев раздражают щеткой, а затем в руку ребенка вкладывают различные по форме, величине, весу, фактуре, температуре предметы и игрушки, удобные для захвата и удержания. Раздражение кончиков пальцев ворсовой щеткой повторяется 4-6 раз в течение 10-20 секунд.
5. После этих стимулирующих занятий ребенку показывают игрушку, подвешенную на ленточке, приводят ее в движение, тем самым привлекая к ней внимание ребенка. Игрушкой касаются руки ребенка, стараются «растормошить» его руку. Затем руку подтягивают к игрушке, неоднократно подталкивая подвешенную игрушку. Ребенок наблюдает ее колебания и воспринимает звучание колеблющейся игрушки. Прием проводится в течение 2-3 минут.
6. Когда ребенок начинает живо реагировать на эту игру улыбкой, звуками, взрослый расслабляет его кисть, поглаживая щеткой, и вкладывает в нее игрушку, удобную для захвата. В этот момент необходимо помочь ребенку ощупать эту игрушку, потянуть ее ко рту, рассмотреть со всех сторон. Повторяется 2-3 раза ежедневно. Далее целью занятий по развитию движений руки является формирование правильных кинестетических ощущений и на их основе пальцевого осязания.
Развитию простейшего манипулирования ребенка с предметами часто препятствует не только отсутствие кинестетических ощущений, но и несформированность осязания под зрительным контролем вследствие двигательной патологии.
В связи с этим много внимания уделяется развитию этой стороны зрительно-моторной координации.
Также продолжается работа по развитию чувствительности кончиков пальцев. Для этого легким потряхиванием расслабляют всю руку ребенка и в особенности кисть руки. Взрослый захватывает руку ребенка ниже запястья и яркой щеткой осторожно проводит по кончикам пальцев. Пальцы кисти при этом у ребенка начинают разгибаться. Поглаживание жесткой щеткой кончиков пальцев продолжается еще некоторое время, используются следующие приемы.
1. При тяжелых формах церебрального паралича кисть все-таки остается сжатой в кулак. В этом случае захватывают кулак ребенка и сжимают всеми пятью пальцами, с тем чтобы вызвать еще большее сжатие кулака ребенка. При этом проводится потряхивание руки, затем взрослый быстро разжимает свою руку, освобождает кулак ребенка, вслед за этим рефлекторно кулак ребенка расслабляется и пальцы раскрываются (повторяют 2-3 раза).
2. Потом проводят поглаживание кончиков пальцев щеткой (4-6 раз). Постепенно ребенок начинает чувствовать кончиками пальцев жесткий ворс щетки, а яркий цвет щетки привлекает зрительное внимание ребенка. Щетки должны быть не просто яркими, но и различными по цвету. Прием проводится ежедневно. Руки ребенка и щетка в момент соприкосновения должны быть в поле зрения ребенка.
3. Тактильные ощущения развиваются на занятиях по осязанию под зрительным контролем игрушек с шероховатой поверхностью. Совершенствование пальцевого осязания необходимо для формирования у ребенка правильного захвата игрушек, причем развитие зрительно-моторных координаций идет в сторону повышения роли зрительного внимания.
Дальнейшее развитие действий с предметами предполагает формирование манипулятивной функции рук и дифференцированных движений пальцев рук.
На занятиях с игрушками с целью развития моторики рук ребенку предлагается выполнить различные по трудности движения. Ход занятий следующий.
Для расслабления кистей рук используют приемы, описанные выше.
Затем побуждают ребенка правильно взять игрушку из разных положений - сверху, снизу, сбоку от него, помогают рассмотреть ее, ощупать, взять в рот, поманипулировать ею. Вслед за этим развивают простые действия. Вначале они осуществляются пассивно, т. е. взрослый выполняет их рукой ребенка.
Развитие движений рук.
Цель: развитие правильных кинестетических ощущений и на их основе пальцевого осязания.
Большая работа с детьми проводится для развития зрительно-моторной координации. В этом плане проводят упражнения по развитию пальцевого осязания. Развитию простейшего манипулирования ребенка с предметами часто препятствует не только отсутствие кинестетических или тактильных ощущений, но и Несформированность единых тактильно-кинестетических условных связей и активного осязания, то есть осязания под зрительным контролем, которое отсутствует в силу двигательной патологии. Развитию этой базы зрительно-моторной координации и, в частности, активному осязанию уделяется очень большое внимание. Важным моментом является развитие" тактильной чувствительности путем тренировки осязания игрушки кончиками пальцев. Легким потряхиванием расслабляют всю руку ребенка и в особенности кисть руки. Руку ребенка взрослый захватывает ниже запястья и щеткой осторожно проводит по кончикам пальцев. Пальцы кисти при этом у ребенка начинают разгибаться. Поглаживание жесткой щеткой кончиков пальцев продолжается еще некоторое время. Используются следующие приемы:
1) Если при тяжелых формах церебрального паралича кисть все-таки остается сжатой в кулак, то захватывают кулак ребенка и сжимают всеми пятью пальцами с тем, чтобы вызвать еще большее сжатие кулака ребенка. При этом проводят потряхивание руки; затем взрослый быстро разжимает свою руку, освобождает кулак ребенка, вслед за этим рефлекторно кулак ребенка расслабляется и пальцы раскрываются (повторяют 2-3 раза).
2) Потом проводится поглаживание кончиков пальцев щеткой (4-6 раз): Постепенно ребенок начинает чувствовать кончиками пальцев жесткий ворс щетки, и яркий цвет щетки привлекает его внимание.
Щетки должны быть яркими и различными по цвету. Прием проводится ежедневно. Если зрительное внимание к щетке вызвать не удается (в процессе развития осязания, то перед стимуляцией осязания кончиками пальцев внимание ребенка привлекают вначале к оптическому образу щетки. Щетку то приближают к глазам ребенка, то отдаляют или плавно продвигают в горизонтальной плоскости, вызывая зрительное сосредоточение или прослеживание. Только затем взрослый начинает поглаживать поочередно кончики пальцев обеих рук ребенка щеткой. Руки ребенка и щетка в момент соприкосновения должны быть в поле зрения ребенка. В процессе занятия необходимо следить за тем, чтобы рука или щетка не касались внутренней поверхности кисти, так как ее раздражение вызывает сгибание пальцев.
3) Закрепляется осязание ребенком объекта под зрительным контролем на занятии, где в качестве объекта тактильных ощущений используются игрушки с шероховатой поверхностью.
Пальцевое осязание необходимо для развития правильного захвата игрушки, погашения врожденного хватательного рефлекса и подчинения движений рук движениям пальцев. В процессе дальнейшего развития зрительно-моторной координации направляющую роль приобретает зрительное внимание. Упражнения проводятся ежедневно.
Развитие действий с предметами.
Цель: развитие манипулятивной функции рук и дифференцированных движений пальцев рук.
Значительное место в логопедической работе занимает коррекция моторики рук ребенка. В процессе игр-занятий развиваются манипулятивная деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. В занятиях с игрушками по развитию моторики рук ребенку с церебральным параличом предлагают различные по трудности движения и действия. Ход занятий следующий: 1) для расслабления кистей рук используют приемы щеточного массажа, потряхивания кисти и др. ; 2) затем побуждают ребенка правильно взять игрушку из разных положений - сверху, снизу, сбоку от него, помогают рассмотреть ее, ощупать, взять в рот, поманипулировать ею; 3) вслед за этим развивают простые действия. Вначале они выполняются пассивно, то есть взрослый выполняет их рукой ребенка. Отрабатываются следующие действия:
§ произвольное опускание игрушки из руки (по слову «дай»);
§ произвольное опускание игрушки при складывании ее в коробку;
§ вынуть - вложить, пассивно - активно;
§ покатать машину, мяч;
§ открыть - закрыть коробку, крышку;
§ снять - надеть колечки пирамидки;
§ наложить - снять 2-3 кубика;
§ покачать куклу;
§ брать всей кистью крупные предметы, различные по весу, материалу, форме игрушки;
§ брать предметы сразу двумя руками (менять фактуру, объем, вес этих предметов). Упражнение проводится ежедневно в течение 5-8 минут.
§ подражательные действия - «ладушки», «до свидания»;
§ собирать мелкие предметы двумя пальцами, варьируя их вес, форму, величин
