Светлана Янтудинова
Развитие речи у дошкольников с тяжелыми двигательными нарушениями
Под тяжелыми двигательными нарушениями ребенка мы понимаем стойкие расстройства формирования базовых моторных функций церебрально-органического генеза – навыков сидения и стояния, препятствующие овладению им ходьбой при возможном сочетании с нарушениями речевой, глазодвигательной и мелкой моторики, что ограничивает возможности ребенка в самообслуживании, общении, познавательной и рекреационной деятельности и приводит к потребности в постоянной медико-психолого-педагогической помощи, объем которой значительно превышает поддержку, оказываемую при менее выраженных двигательных нарушениях. [51]
Публикация «Развитие речи у дошкольников с тяжелыми двигательными нарушениями» размещена в разделах
Под термином «детский церебральный паралич» объединяется группа синдромов, возникших в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза и характеризующихся двигательными расстройствами.
ДЦП является результатом органического поражения мозга, перенесенного во внутриутробном периоде жизни, во время родов и в период новорожденности.
Это полиэтиологическое заболевание (генетическая предрасположенность, асфиксия, кровоизлияния и т. д.). Осложненная беременность и роды чаще всего являются отягощающими факторами. К основным вредоносным воздействиям на пренатальной стадии развития относятся:
• факторы, действующие на плод опосредованно, например, патология плаценты, которая меняет состояние плода в силу нарушения ее питательной и дыхательной функций (ранний и поздний токсикозы беременности, заболевания матери, ее плохое питание и др.);
• причины, непосредственно влияющие на мозг плода. Это инфекции и другие вредоносные факторы (корь, токсикозы беременности и т. п.).
Характерной особенностью синдромов при ДЦП является динамика и трансформация одних форм в другие. Начальные симптомы нарушений могут быть различными и по-разному проявляться по мере созревания и формирования структур и функций аномально развивающегося мозга.
Центральными клиническими проявлениями являются двигательные расстройства, параличи, парезы, гиперкинезы, атаксия, а также нарушения речи и психики. В результате поражения структур мозга, которые регулируют мышечный тонус, наблюдаются спастичность, ригидность (малоподвижный высокий тонус, дистония и гипотония. В связи с этим у детей задерживаются или развиваются аномально установочные рефлексы (рефлекс держания головы и т. д., появляются патологические синергии — включение мышц, которые обычно не участвуют в этом движении. По мере роста и развития ребенка на основе патологических синергии и дистонии формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах: контрактуры (неподвижность суставов, деформации (изменение строения позвоночника и суставов, патология двигательных стереотипов.
Разнообразие клинических проявлений ДЦП, возрастных особенностей состояния нервной системы, многообразие этиологических факторов и т. п. осложняют определение формы ДЦП. Особенно сложно классифицировать ДЦП в раннем возрасте ребенка.
Классификация с учетом возрастной динамики мозга предложена Л. О. Бадаляном с сотрудниками. [6]
Представленная классификация отражает возрастные стадии развития мозга и связанные с этим различные проявления ДЦП. Особый интерес представляет выделение дистонической и гипотонической форм.
Сочетание разнообразных двигательных расстройств особенно часто встречается при гиперкинетической форме ДЦП. У одного и того же ребенка часто обнаруживаются гиперкинезы, атаксия, повышение мышечного тонуса и дистония, патологические синкинезии.
Фаза мышечной дистонии, которая рассматривается у новорожденных с ДЦП, обычно возникает на фоне мышечной гипотонии в возрасте 2-3 месяцев жизни и может быть длительное время ведущим синдромом. Гиперкинезы в связи с особенностями созревания мозга (стриопаллидарной системы) обычно появляются к концу первого — началу второго года жизни ребенка.
Если атоническая симптоматика является ведущей весь первый год жизни, то в дальнейшем у таких детей развивается атактическая, либо атактико-астатическая форма. Это является свидетельством поражения мозжечка и его проводящих путей. Такие дети в 1 год не могут удержать позу ипри развитии произвольных движений не удерживают своиконечности, ни туловище.
Наряду с ведущим синдромом двигательных расстройств в клинической картине наблюдаются и другие нарушения моторики, которые более четко определяются тогда, когда ребенок начинает овладевать навыками сохранения позы и произвольной двигательной активности. При гемипарезах могут появиться атетоидные движения (застывание в определенной позе) в дистальных отделах паретичных конечностей. При спастической диплегии могут появиться симптомы атаксии, в свою очередь атактическая форма может сопровождаться умеренно выраженным спастическим напряжением мышц ног.
При гиперкинетической форме ДЦП у одного и того же ребенка можно обнаружить гиперкинезы, атаксию, мышечную гипертонию и дистонию, патологические синкинезии. [4]
Известно, что особое место в психическом развитии ребенка занимают движения глаз и зрительные ощущения, слуховые ощущения, ощупывание предметов пальцами. Чем богаче тактильные ощущения и другие сенсорные афферентации, тем полнее происходит формирование кинестетического анализатора и развитие познавательной функции. Произвольное захватывание предмета начинает развиваться тогда, когда ребенок видит предмет и может зрительно оценивать расстояние. Многообразные клинические картины двигательных нарушений, которые объединяются названием апраксия, не включают такие моторные нарушения как параличи, парезы и стабильные расстройства координации. При апраксическом нарушении страдает не координация двигательного акта, а его реализация. Такие нарушения характерны для кортикальной локализации очагов поражения.
У детей с ДЦП, наряду с общим моторным недоразвитием, нарушается моторный аппарат глаз, ограничивается поле зрения, отмечается нистагм. Задерживается формирование слуховых образов и представлений из-за моторных нарушений в среднем ухе и снижении слуха.
Таким образом, поражение рецепторных систем приводит к задержке либо к недоразвитию познавательных процессов.
У маленьких детей до года обязательно присутствует диэнцефальная гипоталамическая патология, которая проявляется в нарушении регуляции температуры тела, аппетита, функции желудочно-кишечного тракта. Формируется особая реакция на внешние раздражители в виде рвоты, головокружений, повышения температуры, судорог и т. п. У таких детей наблюдается физическая и психическая истощаемость.
Астенические явления ярко выражены у детей с ДЦП. Интенсивность их проявления связана со временем суток, со временем года и погодой, с приемом пищи и т. д. С возрастом эта астения часто сочетается с нарастанием вялости, бездеятельности. Постепенно, по мере взросления ребенка органическая симптоматика несколько изменяется. К ней присоединяются расстройства невротического регистра и неврозоподобные явления: нарушения сна (его длительности, глубины и ритма, расстройства настроения, головные боли и т. п. [2]
Повышенная истощаемость всех психических процессов связана с церебрастеническими явлениями. У детей отмечаются низкая интеллектуальная работоспособность, эмоциональная лабильность, нарушения памяти, внимания, усиливающиеся после соматических заболеваний, к концу недели, учебного года. Это сочетается с повышенной внушаемостью, инертностью, замедленностью психических процессов, что обусловливает трудность переключения, патологическое застревание, перенос заученного способа выполнения задания на другое задание.
У детей с ДЦП отмечается задержка в развитии эмоциональных реакций. В младенческом возрасте не выражен комплекс оживления при появлении матери, реакций на ее голос или улыбку.
Дети с ДЦП растут пугливыми, нерешительными, неуверенными в себе, нередко отличаются обидчивостью, болезненным реагированием на тон голоса, малейшее замечание. У них легко возникают реакции упрямства и негативизма.
В подростковом возрасте у некоторых отмечается боязнь высоты, темноты, новых предметов, новых лиц, животных.
В целом для детей с ДЦП характерны недостаточность развития волевых процессов, эмоциональная неустойчивость, психоорганическая симптоматика.
Состояние детей, имеющих психоорганическую симптоматику, в литературе обозначается разными терминами: «психоорганический синдром», «легкая моторная дисфункция», «гиперкинетическое поведение» и пр. Многие ученые в критерии границ психоорганического синдрома включают нарушение памяти, расстройство эмоциональной сферы, нарушение восприятия и мышления, истощаемость психических процессов, соматовегетативные расстройства (И. А. Скворцов и др.). [18]
Перечисленные нарушения имеют у каждого ребенка разную степень выраженности. К ним нередко присоединяются нарушения развития речи и моторики, трудности обучения в школе. Так, расстройства эмоциональной сферы могут проявляться как в неустойчивости настроения, так и во взрывчатости и сильных аффективных реакциях. Соматовегетативные расстройства могут быть выражены головными болями, плохой переносимостью жары и духоты, поездок на транспортеит. п.
Задержка и патология развития мозга при ДЦП проявляются в нарушениях психического развития. Задержка психического развития констатируется у 50% детей с ДЦП, олигофрения — у 25% детей, отсутствие грубых отклонений от нормы отмечается лишь у 20%. Речь нарушается у 90% детей с ДЦП. [4]
С возрастом психоневрологическое состояние детей становится более стабильным. Резидуальные явления органического поражения мозга начинают квалифицироваться иначе. В отличие от параличей у взрослых лиц квалификация детского церебрального паралича остается симптоматической.
Существует более 20 используемых в практике классификаций ДЦП. В настоящее время чаще всего используется классификация К. А. Семеновой, которая была разработана с учетом классификацииД. С. Футера и М. Б. Цукер. [64]
В соответствии с этой классификацией выделяют шесть форм:
1. Двойная гемиплегия. Одинаковая степень нарушений функций верхних и нижних конечностей, т. е. тетрапарез (поражение четырех конечностей).
Тетрапарез, при котором руки поражены, так же как и ноги, а в части случаев паралич рук бывает тяжелее, чем паралич ног. При этой форме паралича поражены оба полушария мозга, причем нижележащие отделы мозга длительное время сохраняют патологическую активность: тонические рефлексы могут не исчезать совсем, установочные выпрямительные рефлексы не развиваются. В связи с этим дети не сидят, у них не развивается произвольная моторика. У большинства таких детей наблюдается олигофрения. Речевое состояние характеризуется дизартрией или анартрией.
2. Спастическая диплегия чаще выражена тетрапарезом, при котором руки поражаются в значительно меньшей степени, чем ноги. Эта форма ДЦП была известна под названием болезни Литтла.
У детей со спастической диплегией чаще всего наблюдается вторичная задержка психического развития, преодолимая при своевременной медико-педагогической коррекционной помощи. У подавляющего числа детей со спастической диплегией наблюдается дизартрия с преобладанием спастических явлений в мышцах. Такая дизартрия чаще квалифицируется как псевдобульбарная. При данной форме паралича чаще наблюдается задержка психического развития, чем олигофрения.
3. Гиперкинетическая форма. Новорожденные дети, у которых впоследствии может развиваться гиперкинетическая форма ДЦП, имеют выраженную мышечную дистонию. Лишьпо мере созревания стриопаллидарной системы синдром мышечной дистонии осложняется появлением гиперкинезов.
Гиперкинезы в артикуляционной и скелетной мускулатуре начинают выявляться с 4-6 месяцев жизни. При всех типах гиперкинезов, кроме самых тяжелых (двойной атетоз и торсионная дистония, установочные рефлексы и произвольные движения развиваются удовлетворительно.
Психически такие дети развиваются с некоторой задержкой по сравнению с нормой. У них наблюдается целый ряд нарушений гностических функций, однако, несмотря на это, мышление развивается обычно нормально.
Речевые нарушения представлены практически у всех детей чаще всего в форме гиперкинетической дизартрии.
4. Атонически-астатическая форма обусловлена поражением мозжечка и развивается у детей, у которых при рождении отмечалась выраженная гипотония мышц, которая обычно наблюдается у них на протяжении первого года жизни. К 12 — 15 месяцам жизни начинают развиваться произвольные движения. В дальнейшем развиваются атактическая либо атонически-астатическая форма.
При атактической форме, которая встречается чаще, способность удерживать позу резко нарушена. Туловищная атаксия сопровождается невозможностью стабилизации проекции общего центра массы ребенка при стоянии. В связи с этим и другими сопутствующими нарушениями (деформация стоп и пр.) развивается порочная траектория перемещения тела при ходьбе и других передвижениях. Это препятствует физиологической реализации функции вертикального положения туловища и опоры. Со временем дети обучаются сидеть, стоять и ходить. Ведущей клинической симптоматикой длительно остается атаксия туловища и конечностей (нарушение функции мозжечка). Психическое развитие детей несколько задерживается, однако, как правило, олигофрении у них не наблюдается.
Речевые нарушения выражаются, главным образом, в некоторой задержке, которая может быть компенсирована полностью при соответствующих педагогических мероприятиях.
