Наталья Булаева
Дифференциальная диагностика задержки психического развития, нарушения интеллекта и тяжелого нарушения речи
Дифференциальная диагностика задержки психического развития (ЗПР, нарушения интеллекта, тяжелых нарушений речи (ТНР)
1. Актуальность темы
2. Критерии в процессе отграничения сходных состояний
3. Типология отклоняющегося развития
4. Типология отклоняющегося развития (Семаго)
5. Подходы к классификации ЗПР в отечественной клинике и психологии
6. Задержанное развитие. Парциальная несформированность ВПФ
Публикация «Дифференциальная диагностика задержки психического развития, нарушения интеллекта и тяжелого нарушения речи» размещена в разделах
- ЗПР. Задержка психического развития
- Работа с Особыми детьми. Дети с особыми возможностями здоровья (ОВЗ)
- Развитие ребенка. Материалы для педагогов
- Темочки
7. Дифференциация внутри группы ЗПР
8. Отграничение ЗПР от социальной запущенности
Актуальность темы
Дети с нарушениями развития – это дети, у которых вследствие врождённой недостаточности или приобретённого органического поражения сенсорных органов, опорно-двигательного аппарата или ЦНС имеются отклонения от нормального развития психических функций. В настоящее время принято несколько категорий (типов) детей с нарушениями развития :
- с нарушениями слуха (неслышащие и слабослышащие);
- с нарушениями зрения (незрячие и слабовидящие);
- с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата;
- с тяжёлыми нарушениями речи;
- с задержкой психического развития;
- умственно отсталые;
- с тяжёлыми нарушениями эмоционально-волевой сферы;
- с нарушениями поведения;
- со сложными нарушениями развития, у которых сочетаются два и более первичных нарушения.
Зачастую дифференцировать нарушение бывает достаточно сложно. Известно, что нарушения развития, имеющие разные причины, могут иметь сходные, а иногда и почти совпадающие психологические проявления. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике тех дефектов развития, причины которых близки, а основные психологические проявления сходны. Например, дифференциальная диагностика задержки психического развития и легкой степени умственной отсталости: и в том и в другом случае причиной нарушения развития является органическая недостаточность мозга, а существенным проявлением дефекта — отставание в умственном развитии. Между тем разная степень выраженности этого отставания и качественные различия в структуре дефекта очевидны.
Отставание в умственном развитии, прежде всего, характеризуется особенностями развития таких психических процессов, как мышление, память, восприятие, внимание. То же относится и к нарушениям речевого развития.
Для наиболее качественного проведения дифференциальной диагностики потребовалась систематизация особенностей психологического развития умственно отсталых детей, детей с задержкой психического развития и общим недоразвитием речи (см. таблицу).
Подходы к классификации ЗПР в отечественной клинике и психологии
Классификация
Г. Е. Сухаревой 1. интеллектуальная недостаточность в связи с неблагоприятными условиями среды, воспитания и поведения
2. интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями
3. интеллектуальные нарушения при различных формах инфантилизма
4. вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражениями слуха, зрения, дефектами речи
5. функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекции и травм ЦНС
Классификация
В. В. Ковалева 1. дизонтогенетическая форма ЗПР, обусловленная механизмами задержанного и искаженного развития
2. энцефалопатическая форма ЗПР в связи с органическим повреждением мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза
3. ЗРП в связи с недоразвитием анализаторов в связи с сенсорной депривацией (слепота, глухота и др.)
4. ЗПР в связи с педагогической запущенностью
Классификация К. С.
Лебединской 1. ЗПР конституционного происхождения
2. ЗПР соматогенного происхождения
3. ЗПР психогенного происхождения
4. ЗПР церебрально-органического генеза
Классификация
Т. А. Власовой и М. С.
Певзнер 1. ЗПР, обусловленная психическим и психофизическим инфантилизмом
2. ЗПР, обусловленная длительными астеническими и церебрастеническими состояниями
Классификация В. В. Лебединского 1. Недоразвитие
2. Задержанное развитие
3. Поврежденное развитие
4. Дефицитарное развитие
5. Искаженное развитие
6. Дисгармоническое развитие
Классификация Семаго М. М. и Н. Я. 1. Задержанное развитие :
• Темпово задержанный тип (гармонический инфантилизм)
• Неравномерно задержанный тип (дисгармонический инфантилизм)
2. Парциальная несформированность ВПФ:
• С преобладанием несформированности регуляторного компонента деятельности
• С преобладанием несформированности вербального, вербально-логического компонента деятельности
• Парциальная несформированность смешанного типа
Задержанное психическое развитие (по Семаго)
В своем классическом варианте термин «задержка психического развития» был озвучен и предложен классиками отечественной дефектологии Т. А. Власовой и М. С. Певзнер в 60-70 годы. В этих работах термин совершенно справедливо звучал как «временная задержка психического развития». Тем самым декларировался тот факт, что через какой-то определенный срок эта задержка компенсируется, ребенок догонит своих сверстников и его развитие войдет в нормативное «русло». Введение этого подхода оп-ределило на долгие годы магистральный путь диагностики и коррекции огромного «пласта» детской популяции. Задержка психического развития понималась как замедление темпа психического развития.
В дальнейшем этот подход получил свое развитие в также ставших классическими работах В. И. Лубовского, К. С. и В. В. Лебединских, У. В. Ульенковой и др. В Институте дефектологии (в настоящее время — Институт коррекционной педагогики РАО) были организованы отдельные подразделения, посвященные психологическому изучению и обучению этой категорий детей. Содержательные характеристики понятия получили углубление и уточнение. В работах Г. Е. Сухаревой, Т. А. Власовой и М. С. Певзнер систематизированы основные варианты задержки психического развития.
В основу работ Клары Самойловны и Виктора Васильевича Лебединских положен этиологический принцип, позволяющий различить четыре варианта такого развития :
1) задержка психического развития (ЗПР) конституционального происхождения;
2) ЗПР соматогенного происхождения;
3) ЗПР психогенного происхождения;
4) ЗПР церебрально-органического генеза.
В таком виде общая систематика ЗПР существует и до сих пор. Однако к настоящему времени разработаны и более детальные подходы к дифференциации вариантов задержанного развития, особенно тех случаев, которые относят к «ЗПР церебрально-органического генеза» и которые сами по себе составляют наиболее сложную в дифференциально-диагностическом плане группу.
Резюмируя, можно отметить, что при различных вариантах классификаций ЗПР общим радикалом является априорное понимание термина «задержка» как явления временного: предполагается, что со временем темп развития ребенка претерпит позитивные изменения (с помощью коррекционной работой или без таковой, ребенок догонит по своему развитию сверстников. В то же время практика работы с детьми, чье состояние характеризуется как ЗПР, показывает, что все не так просто. «Подушка для ленивой головы», — так, со слов современников Г. Е. Сухаревой, звучало ее высказывание по поводу этого «ярлыка».
Так, в группе «недостаточного развития», помимо «тотального недоразвития», Семаго предлагают выделять подгруппы «задержанное развитие» и «парциальная несформированность высших психических функций». Таким образом, категория детей, традиционно относимых к группе «задержки психического развития», разделяется на две принципиально различные подгруппы.
К подгруппе «задержанное развитие» относятся варианты истинно задержанного развития, которые характеризуются именно замедлением темпа формирования различных характеристик когнитивной и эмоционально-личностной сфер, включая и регуляторные механизмы деятельности. К этой подгруппе относятся такие типы отклоняющегося развития, как «темпово задержанный тип развития» (гармонический инфантилизм) и «неравномерно задержанный тип развития» (дисгармонический инфантилизм).
В понимании особенностей развития этих категорий детей мы согласуемся с представлением классиков отечественной психологии и дефектологии о «задержке психического развития», а именно в том, что постепенно темп развития ребенка увеличится (самостоятельно или с помощью коррекционных мероприятий) и к рубежу 9-ти — 11-ти лет по своему развитию ребенок реально догонит сверстников и его состояние можно характеризовать как «условно нормативное».
Специалистами смежных профилей обычно ставится диагноз «инфантилизм», «конституциональная задержка психического развития», а диагнозы логопеда — «функциональная дислалия», «неярко выраженное (н. в.) общее недоразвитие речи».
В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержанный тип развития (дисгармонический инфантилизм) характеризуется, в первую очередь, большим уровнем зрелости (сформированности) когнитивного звена ВПФ по сравнению с уровнем развития произвольной регуляции собственной деятельности, мотивационно-волевой и эмоционально-личностной сфер. Внешний вид и поведение ребенка также несут на себе отпечатки, характерные для более младшего возраста, но при этом часто отмечаются хронические соматические заболевания, нарушения зрения (различной степени выраженности) или просто соматическая ослабленность. Знаки атипичного развития (леворукость, неустоявшаяся латерализация и т. п.) встречаются среди данной категории детей чаще, чем в среднем по популяции, то есть являются специфичными, что, в свою очередь, осложняет ход развития в целом.
Среди диагнозов других специалистов : «ММД», «ЗПР соматогенного или конституционального генеза», «аффективная неустойчивость», «дети группы риска по нарушению формирования школьных навыков» — иногда присутствует и логопедический диагноз : «функциональная дислалия».
Парциальная несформированность высших психических функций
Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированность высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой, описанной в предыдущем разделе.
Наиболее принципиальное, основное отличие детей данной подгруппы от детей с различными типами задержанного развития заключается в том, что в данном случае ни в коей мере нельзя говорить лишь о задержке развития. Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным, путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития. Расходясь еще в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте. Эти дети «не догоняют» своих сверстников ни к 9-11 годам, ни даже позднее. В дальнейшем признаки несформированности когнитивного звена ВПФ «маскируются» особенностями эмоционально-личностного развития, которые и квалифицируются позже как иные варианты дизонтогенеза (например, различные виды дисгармоний или, в наиболее тяжелых случаях — как тотальное недоразвитие).
Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности. Иногда даже в ситуации массированного коррекционного воздействия с привлечением самых разнообразных специалистов, медикаментозной поддержки можно говорить, как правило, всего лишь о некоторой компенсации в развитии высших психических функций, «приближении» развития ребенка к «социальнопсихологическому нормативу». Поэтому, с нашей точки зрения, этот вариант отклоняющегося развития не может быть отнесен к «задержанному развитию», поскольку не отвечает основным критериям понятия «временная темповая задержка психического развития».
В свою очередь, подгруппа «парциальная несформированность ВПФ» может быть разделена на следующие типы:
• с преимущественной несформированностью регуляторного компонента;
• с преимущественной несформированностью вербального и вербально-логического компонента;
• с несформированностью смешанного типа.
Как с диагностических, так и с коррекционных позиций подобное «разведение» отражает специфику проблем детей и определяет приоритетное направление того или иного вида психологической коррекционной работы и участия других специалистов в помощи ребенку.
Основными диагнозами являются : «органический инфантилизм», «синдром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперкинетические расстройства» — (F90) (МКБ-10). Могут также наблюдаться такие специфические формы речевых нарушений, как повышение темпа речи — «тахилалия» (по МКБ-10 «речь взахлеб» — F98.6).
Категория детей с парциальной несформированностью ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента является наиболее представленной в работе психолога образования. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребенка в дошкольных или школьных образовательных учреждениях или дома, а трудности овладения соответствующим программным материалом. Чаще всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание так называемой «задержкой речевого развития» и с большой долей вероятности попадают под наблюдение логопеда или направляются в специализированные логопедические сады (группы). Однако у определенной части детей речевое недоразвитие остается некомпенсированным.
Основными являются: в первую очередь — логопедический диагноз (пре-имущественно «общее недоразвитие речи» различной степени выраженности); медицинский диагноз — «задержка психоречевого развития на резидуально-органическом фоне». В школьном возрасте этим детям ставятся такие диагнозы, как «дисграфия и/или дислексия на фоне некомпенсированного общего недоразвития речи». Кроме того, часто неврологами диагностируется неврозоподобный синдром (его астенический или астено-невротический варианты). В соответствии с современной классификацией психических расстройств детского возраста (МКБ-10) могут быть поставлены такие диагнозы (без конкретизации) как «специфические расстройства речи» — (F80, «специфические расстройства развития учебных навыков» — (F81) [25,26].
Парциальная несформированность смешанного типа часто представляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформированностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития. Это самая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей.
Для детей, относимых нами к этому типу развития, характерны достаточно низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение активности, ориентировочных реакций. При этом наличие знаков атипичного развития неспецифично, хотя и усугубляет проблемы ребенка, а выраженные последствия органического поражения ЦНС отрицательно сказываются как на показателях темпа деятельности, так и на характеристиках работоспособности. Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импульсивность как в общем рисунке поведения, так и при вы-полнении предлагаемых заданий.
Диагнозы других специалистов : «задержка психоречевого развития», «ЗПР церебрально-органического генеза», «специфические задержки развития» — (315.0-315.9) (МКБ-9, «неврозоподобный (астенический) синдром», «специфические расстройства учебных навыков» — (F81) (МКБ-10, «дисграфия», «дислексия» и т. п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте ошибочно ставится диагноз «легкая умственная отсталость» — (F70) (МКБ-10, что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи. В то же время в возрасте старше 9-10-ти лет, особенно при выраженной социальной «неблагополучности» развития, вполне правомерно может быть поставлен диагноз «олигофреноподобный синдром».
№ Параметры Дети с социально-педагогической запущенностью Дети с ЗПР
1 Наличие психофизических дефектов Отсутствуют, могут быть дефекты воспитания, обучения, связанные с недостатками социального и педагогического воздействия Парциальные нарушения познавательной и эмоциональной сферы вторичного характера при преимущественном недоразвитии регуляции поведения и деятельности
2 Познавательная
активность Снижена по отношению к отдельным областям знаний, в случае успешной коррекции приходит в норму Незначительно снижена в отношении всех видов интеллектуальной деятельности
3 Причины учебной успеваемости Является неуспевающим вследствие несформированности определенных знаний, умений и навыков, на которых строится обучение Незначительно снижена в отношении всех видов интеллектуальной деятельности. Являются неуспевающими в отношении практически всех занятий вследствие познавательной недостаточности, эмоциональной незрелости
4 Характеристика познавательной деятельности Сохранна Может быть нарушен регуляторный (контрольно-оценочный) и ориентационный компоненты, операционный компонент относительно сохранен
5 Физические нарушения Не имеют нарушений ни физического, ни физиологического характера Может иметь место детский вариант телосложения и пластики, часты нарушения мелкой моторики, соматические расстройства
6 Эмоциональное развитие Могут иметь место нарушения личностного развития характера, недостаточность волевых усилий, девиации поведения Может иметь место эмоциональная незрелость, неуверенность в себе
