Светлана Иванова
Специфика логопедического обследования ребенка первого года жизни в условиях специализированного дома ребенка
Нарушение предпосылок формирования речи у детей 1-го года жизни- это, как правило следствие поражения ЦНС различного генеза, а так же сочетания неблагоприятных факторов: биологических и социальных. Вредные факторы, воздействующие на мозг в период его интенсивного развития, приводят к задержке развития.
Раннее выявление различных отклонений в формировании речи позволят начинать коррекционно-развивающую работу на 1-ом году жизни и даст возможность скомпенсировать первичный дефект и предотвратит различные отклонения в развитии речи в более позднем периоде.
Публикация «Специфика логопедического обследования ребенка первого года жизни в условиях специализированного дома ребенка» размещена в разделах
Методика основывается на комплексном изучении ребенка : оценка его доречевых и предречевых возможностей проводится с учетом особенностей НПР и особенности двигательных расстройств. Эта необходимость проявляется в тесной связью между развитием речи, моторики, сенсорных функций и эмоций, как в норме, так и в условиях патологии.
Поэтому предлагаемое комплексное логопедическое обследование проводится на основе диагностики НПР в течении 10 дней.
Учитывая то, что у большинства детей-сирот уже в первые месяцы жизни резко выражена психическая депривация, особое значение приобретает налаживание эмоционального контакта с ребенком, до установление контакта иногда невозможно оценить предпосылки развития речи.
Логопедическое обследование включает в себя сбор данных о раннем доречевом развитии, а так же данных наблюдения.
Общий осмотр необходимо начать с наблюдения за ребенком в период бодрствования в кроватке, манеже, не привлекая к себе его внимания. Это дает возможность оценить положение тела ребенка, его поведение, эмоциональные и голосовые реакции, непроизвольные движения.
обращается внимание на форму черепа и соотношение величины мозгового и речевого черепа. у новорожденных форма черепа может быть самой разнообразной, что связано с временной деформацией при прохождении головкой родовых путей, но обычно преобладает брахицефалическая. Деформация головы, связанная с родами, через 2-3 недели исчезает. Редко череп бывает башенной формы. При гидроцефалии преобладание мозговой части черепа над лицевой особенно резко выражено, при микроцефалии преобладают размеры лицевого черепа.
Необходимо отметить так же наличие черепно-лицевых асимметрий. Асимметрия костей мозгового и лицевого черепа может быть конституционным признаком, а может быть обусловлена дизэмбриогенезом.
О нормальной иннервации мимической мускулатуры свидетельствует симметрия глазных щелей и складок на лице, как в спокойном состоянии, так и при крике, симметричное смыкание век, плотное захватывание соски.
Исследование артикуляционного аппарата включает в себя оценку особенностей строения артикуляционных органов, положение в покое при общем симметричном положении тела ребенка; оценку непроизвольных движений арт. аппарата во время еды (сосания, глотания, снятия пищи с ложки, питья из чашки, откусывания, жевания) при мимических проявлениях, при при звуковых и голосовых реакциях, а так же наличие или отсутствие параличей, парезов, насильственных движений, мышечный тонус в органах артикуляции определяется при совместном осмотре невропатолога и логопеда.
По тому, как ребенок сосет и глотает и эти процессы сочетаются с дыханием, можно судить о функции тройничного, лицевого, подъязычного (сосание, языкоглоточного и блуждающего (глотание) нервов.
При активном сосании положенное количество молока ребенок высасывает за 10-15 мин., молоко не выливается изо рта, ребенок не поперхивается, сосание ритмичное, и на каждые два сосательных движения приходится два глотательных и один-два дыхательных.
Если ребенок неплотно захватывает соку, вяло сосет, утомляется, поперхивается, кричит при присасывании, долго держит молоко во рту, наблюдается носовой оттенок голоса- все это говорит от бульбарных и псевдобульбарных нарушениях.
При бульбарном синдроме эти симптомы сочетаются с отсутствием небного и глоточного рефлексов, свисанием мягкого неба, вытеканием пищи через рот, саливацией. в период новорожденности и в первые месяцы жизни саливация может быть не выражена или выражена слабо, чаще всего она проявляется к 4-м месяцам при вертикальном положении ребенка на руках у взрослого. при бульбарной симптоматике ребенок находится на зондовом вскармливании. При псевдобульбарной симптоматике усиливается небный и глоточный рефлексы. Изолированное поражение подъязычного нерва существенно не нарушает сосания и глотания. Заставить ребенка покричать, можно обнаружить отклонение языка в сторону паретичной мышцы (поражение подъязычного нерва)
Ограниченная подвижность артикуляционных мышц представляет собой основное проявление пареза или паралича этих мышц. Может отмечаться недостаточность подъема кончика языка, ограниченная способность языка двигаться вниз, назад и т. д. Все это не дает возможности формировать разнообразие звуков в гулении, лепете, а в дальнейшем и речи.
Нарушение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре характеризуется его повышением (гипертонусом, приводящим к спастичности артикуляционных мышц, когда отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, язык напряжен, отодвинут назад, спинка его изогнута, кончик языка не выражен.
Повышение тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. непроизвольные движения при гипертонусе и спастичности артикуляционных мышц ограничены. что в дальнейшем повлечет за собой нарушение произвольной моторики. У ребенка в 3-6 месяцев уже отчетливо можно констатировать нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры. До 3-4 месяцев у детей преобладает физиологический гипертонус.
Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры у детей могут проявляться и в виде гипотонии. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые не могут плотно смыкаться, пища подтекает из уголков рта. При этом может отмечаться назализация звуков гуления, лепета, крика.
Нарушения тонуса могут проявляться и в виде дистонии (меняющейся характер мышечного тонуса). В состоянии покоя может быть и низкий мышечный тонус в артикуляционной и мимической мускулатуре, а при звуковых реакциях тонус резко нарастает.
Оценка состояния тонуса проводится логопедом совместно с неврологом. исследуется мышечный тонус при пассивных движениях органов артикуляции. пассивные движения нижней челюстью (пассивное открывание и закрывание рта) при симметрично расположенном теле ребенка (на спине) дают возможность оценить тонус мышц нижней челюсти, жевательных мышц. пассивные движения губами ребенка (открывание и закрывание, растягивание, сведение в трубочку) дают возможность оценить тонус в мышцах губ, круговой мышце рта. пассивные движения языком при толкании языка в стороны, кзади (надавливая на кончик языка и продвигая его назад0, при захватывании кончика языка пальцами и подтягиванием его вперед дают возможность оценить тонус мышц.
Совместно с психоневролом логопед оценивает безусловные рефлексы, отсутствие или наличие патологических рефлексов орального автоматизма при обследовании детей с тяжелым органическим поражением ЦНС, детей с синдромом двигательных расстройств, ДЦП.
Следующим этапом обследования ребенка 1-го года жизни является оценка его дыхательной деятельности. Нарушения дыхания у детей с различными церебральными нарушениями обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания, а так же патологией двигательной функции.
В первые месяцы у ребенка преобладает брюшной тип дыхания, дыхание поверхностное, чистое. после 6-ти месяцев брюшной тип сменяется смешанным, дыхание становится глубже, реже. У детей с церебральной патологией дыхание часто наблюдается нарушения координации между дыханием, сосанием, глотанием, а так же между дыханием, фонацией, артикуляцией. Характерные нарушения ритма дыхания: при звукопроизношении дыхание учащается, после произношения звуков делается поверхностный судорожный вдох, нарушается активный выдох. Тяжесть дыхательных нарушений соответствует тяжести общего дыхательного поражения.
Далее логопед оценивает голосовые реакции, связанные с физиологическими функциями. Помимо крика к голосовым реакциям новорожденного и ребенка с первых месяцев жизни относится кашель, чихание, звуки при сосании и жевании.
Различные патологические состояния могут приводить к затруднению или невозможности произнесения даже этих голосовых реакций.
Мышечная слабость артикуляционной и дыхательной мускулатуры делает крик ребенка слабым, тихим. Крик может быть пронзительным, болезненным, с носовым оттенком при аномалиях строения носоглотки, бульбарных или псевдобульбарных нарушениях. Голосовые реакции могут бедными или отсутствовать совсем в следствии угнетения ЦНС.
К 2-м месяцам у здорового ребенка крик возникает при прекращении общения с ним или при изменении положения его тела, а не только как реакция на голод, дискомфорт.
На следующих этапах крик приобретает характер активной реакции протеста: с 6-9 месяцев здоровый ребенок может кричать на появление незнакомых людей, в 12 месяцев ребенок активно кричит, что отобрали игрушку. У детей с церебральной патологией, генетическими хромосомными заболеваниями крик долгое время не приобретает интонации, выразительности.
Первые голосовые реакции логопед оценивает методом наблюдения. Рекомендуется наблюдать сразу после сна, при засыпании.
Оцениваются звуковые реакции ребенка : гуканье, гуление, лепет. Для логопедического обследования важно не только отсутствие или наличие данных звуковых реакций, но и их качественные характеристики. Развернутая система определения раздражителей, которые значимы для данного конкретного ребенка, позволяют определить пути стимулирования звуковых реакций.
Логопед должен точно определить уровень общения ребенка со взрослым : то ли это только тактильно-эмоциональный уровень (что характерно для детей с тяжелой церебральной патологией, хромосомными заболеваниями) или эмоционально-речевой или сочетание тактильно-эмоционального и эмоционально-речевого (характерно детям с перинатальной патологией, недоношенным, сиротам) или предметно-действенное общение. Значение уровня общения и значимых раздражителей дает возможность выбрать правильный коррекционно-развивающий маршрут.
При этом нужно учитывать, что общение появляется не сразу с рождением ребенка, а складывается постепенно. О сформированности потребности в общении можно утверждать, когда наблюдаются следующие 4 признака:
-взгляд в глаза взрослого (18-20 дней)
-ответная улыбка на воздействие взрослого (1 месяц)
-инициативные улыбки и двигательное оживление (3 месяца)
-стремление продлить эмоциональный контакт.
До тех пор, пока наблюдаются только отдельные из перечисленных признаков, происходит процесс становления общения, когда налицо все 4-ре признака, общение является сложившимся.
На первом году жизни общение проходит три этапа:
-новорожденности
-эмоционального общения
-ситуативно-делового общения
Первый этап новорожденности охватывает весь первый месяц жизни, когда совершается подготовка младенца к контактам.
Второй этап общения-эмоциональный со 2-го по 6-ой месяц.
Третий этап общения-ситуативно-деловой начинается со второго полугодия.
