Ольга Альшина
Две модели психологической помощи детям с нарушениями в созревании мозга (по материалам Л. А. Ясюковой)
В последние годы многие родители, обеспокоенные поведением своих детей, обращаются за помощью к психологам, а далее - к врачам, которые и ставят диагноз СДВГ (или синдром дефицита внимания с гиперактивностью). Что же это за заболевание? У Л. А. Ясюковой разработана методика для диагностики этого заболевания, которое раньше называли ММД (минимальные дисфункции мозга) или ПЭП (послеродовая энцефалопатия, и рекомендации по оптимизации развития и обучения детей (Ясюкова Л. А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД. СПб: ИМАТОН, 1997, 2000, 2001, 2003, 2007, 2010). К сожалению, принятая сегодня терминология приводит к неправильному пониманию сути проблемы.
Публикация «Две модели психологической помощи детям с нарушениями в созревании мозга (по материалам Л, А, Ясюковой)» размещена в разделах
Когда ребенка называют «гиперактивным», то невольно подразумеваются чрезмерная активность и избыток энергии. Врачи и психологи рекомендуют предоставить ребенку возможность больше двигаться, чтобы сбросить излишек энергии, то есть отдать его в спортивную секцию, кружок бальных танцев или хотя бы разрешить больше бегать на улице.
Однако одной из основных характеристик заболевания признается повышенная утомляемость, то есть дети с СДВГ на самом деле энергетически бедны. Раньше использовались термины «двигательная расторможенность», «реактивность», а постоянную хаотичную подвижность детей врачи объясняли тем, что из-за незрелости мозга, особенно передне-лобных отделов, у ребенка еще не сформировалось произвольное торможение, поэтому он не может сдерживаться и невольно откликается на все внешние раздражители.
Чем активнее окружающая ребенка обстановка (яркий свет, громкая музыка или разговоры, шум, суета, скученность, большое количество людей, подвижные групповые игры, тем больше он вынужденно на все реагирует, и его поведение становится хаотичным и неуправляемым. К аналогичным результатам приводит и физическая усталость. После спортивных занятий и шумных игр ребенок продолжает бесцельно бегать, драться, капризничать - остановить и успокоить его бывает очень трудно. Если же он падает от усталости и поэтому «успокаивается», то сознательно он уже давно ничего не воспринимает и ничего не помнит из того, что делал или что ему говорили и чему учили. Активность окружающей среды и собственная излишняя подвижность быстро истощают энергетические ресурсы ребенка, в результате какое-либо осознанное восприятие им ситуации, адекватное взаимодействие с детьми, понимание того, что ему пытаются объяснить взрослые, оказывается невозможным. В детском саду и в школе такой ребенок не может хорошо себя вести, пока не будет устранена причина заболевания.
Для врача нередко встает вопрос о доминирующем влиянии психологических или соматических нарушений в данном заболевании. Однако следует признать, что ни один из применяемых сегодня видов лечения не решает в полной мере проблем ребенка, поскольку не учитывает все особенности заболевания, получившего сегодня статус медико-социальной проблемы.
Остеопатическая практика показывает, что в анамнезе детей с дефицитом внимания часто присутствуют факторы, свидетельствующие в пользу перенесенной родовой травмы разной степени тяжести.
Любые из нижеперечисленных факторов могут привести к родовой травме А. А. Хасанов, 1992) :
• незрелые дети (незрелость сердечно-сосудистой системы, особая ломкость сосудов, недостаточная плотность костей черепа, широкие швы и роднички);
• крупные дети (больше 3800 г);
• осложнения беременности (инфекционные заболевания, угроза прерывания беременности);
• осложнения при родах (очень быстрые роды - менее 3 часов, очень длительные - более 18 часов, эпидуральная анестезия, щипцовое родовспоможение или вакуум-экстракция, преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности);
• тазовое, ягодичное и другие предлежания плода, кроме головного (лицом вниз);
• кесарево сечение;
• роды женщинами старше 35 лет;
• медикаментозная стимуляция родовой деятельности;
• акушерские пособия, такие как чрезмерная защита промежности, разгибание затылком к лону, давление рукой акушера на дно матки, тракции за головку при выведении плечевого пояса.
При остеопатическом подходе к лечению СДВГ, в отличие от методов традиционной неврологии, не только делается попытка нормализовать регуляторные мозговые процессы и, как следствие, поведение ребенка, но и производится воздействие на организм в целом, создаются условия для гармонизации функционирования всех его составляющих. Медицинская проблема решается не на уровне дефектной структуры, воздействие осуществляется с учетом особенностей организма в целом.
Однако, как показывает практика, и этого оказывается недостаточно, чтобы обеспечить эффективное лечение. Недаром СДВГ получил статус медико-социальной проблемы. В своих работах Л. А. Ясюкова обращает особое внимание на необходимость внедрения именно комплексного медико-социально-психологического подхода в лечении детей с СДВГ.
Надо отметить, что, к сожалению, в большинстве случаев родители таких детей обращаются за помощью либо перед поступлением в школу либо столкнувшись с первыми трудностями детей в обучении.
Многолетняя работа коллектива специалистов Центра (с середины 1990-х годов) по сопровождению учебно-воспитательного процесса в начальной школе и по контролю за реабилитацией детей с СДВГ выявила значительные различия в эффективности лечения, которые с медицинской точки зрения не поддавались объяснению. Более детальное изучение особенностей образа жизни детей в случаях со стабильным положительным лечебным эффектом и сравнительный анализ аналогичного лечения, дающего незначительные положительные сдвиги, приводили к однозначному выводу.
Помимо остеопатического лечения, необходима специальная психологическая работа с ближайшим окружением ребенка, нормализация взаимоотношений в семье, минимизация учебных и особенно внеучебных нагрузок, сокращение интенсивности общения и обеспечение здорового образа жизни.
Наличие двух противоположных подходов к коррекции развития и оказания помощи в обучении детям, имеющим отклонения и нарушения в созревании мозга, связано с теоретическими различиями в понимании законов развития высших психических функций (ВПФ). Общепринятая сегодня технология коррекционной помощи строится исходя из линейной модели развития, в рамках которой онтогенез представляется как континуум последовательно развертывающихся психических функций, где возможность формирования более сложных высших образований зависит от полноценности, зрелости базовых структур. Следовательно, восстановительные мероприятия в первую очередь направляются на дефектные психомоторные и сенсорно-перцептивные процессы, так как считается, что они абсолютно необходимы для развития ВПФ.
Восстановление базовых функций представляет собой трудоёмкий, длительный процесс с невысокой вероятностью достижения положительного результата. Из литературных данных следует, что в 45-75% случаях выправить первичный дефект не удаётся, несмотря на проводящуюся в течение 3-5 лет лечебно-развивающую работу. Если органические и функциональные нарушения не поддаются исправлению, то полноценное формирование высших функций считается невозможным, а интеллектуальная дефективность детей - неизбежной, и их обучение проводится по скорректированным программам. Но даже при относительной успешности компенсации длительность коррекционной работы приводит к тому, что дети безнадёжно отстают в учёбе и развитии от своих сверстников, не могут получить полноценного образования.
Альтернативный подход психологической помощи детям, имеющим анатомо-физиологические дефекты в созревании мозга, разработан Л. С. Выготским. С позиций культурно-исторической теории формирование ВПФ определяется социальными влияниями, т. е. обучением и воспитанием, а не естественными законами созревания и саморазвития. Развитие ВПФ детерминировано не «снизу», нейрофизиологически, а «сверху», методами обучения и воспитания, которые общество выработало и использует в целях социализации.
Л. С. Выготский резко критиковал лечебно-коррекционный подход с программами воспитания двигательной и сенсорной культуры. Он подчеркивал, что результаты сенсомоторной тренировки бедны, и такая педагогика искусственно ограничивает отсталого ребёнка в развитии. Напротив, когда затруднено или невозможно дальнейшее органическое развитие, безгранично открыт путь культурному развитию. Компенсация психофизиологических дефектов оказывается возможной в процессе освоения научных знаний и развития понятийного мышления.
Л. С. Выготский приводит известные примеры, что слепой от рождения Соундерсон составил известный учебник геометрии, слепой Щербина объяснял оптику при прохождении в гимназии курса физики своим зрячим товарищам. Если бы путь образования понятий лежал через сенсорику, зависел бы от развития базовых психических функций, то слепой в области зрительных представлений не мог бы образовать понятие, адекватное тому, каким пользуется зрячий. Примеры обучения чтению и письму слепых, глухонемых, а также слепоглухонемых детей и их дальнейшей социализации показывают относительную независимость высших форм психики от физиологического аппарата.
Впечатляющих практических результатов в работе с детьми, имеющими от рождения значительные травмы головного мозга, добивается американский врач-нейрофизиолог Г. Доман. Им разработаны программы обучения чтению, математике, основам наук для развития интеллекта и компенсаторного повышения активности сохранных структур мозга детей, которые до 3-5 лет не говорят и не двигаются. Г. Доман в работе с больными детьми основные усилия направляет на развитие ВПФ, учитывая отсутствие их привязанности к определённому физиологическому субстрату и особую важность для успешной социализации.
Практика коллектива специалистов под руководством Л. А. Ясюковой также показывает, что ребёнка с функциональными нарушениями в развитии мозга гораздо легче и быстрее можно научить читать и считать, нежели восстановить нейродинамическую базу. Специалисты, работающие в её центре, используют методики с элементами приёмов В. В. Давыдова, Г. Домана, Н. А. Зайцева, В. В. Репкина, частично изменяющие процесс обучения, позволяющие успешно осваивать школьную программу, несмотря на дефекты здоровья и психофизиологического развития.
Ребёнок, своевременно научившийся читать и считать, продолжает учёбу в школе, хотя дефекты нейрорегуляторного и психомоторного развития ещё какое-то время могут осложнять его деятельность. Их минимизация будет происходить по мере лечения. На это уходят годы, иногда так и не удаётся восстановить здоровье, и нарушения моторной координации, а также выявляемые ЭЭГ мозговые дисфункции остаются на всю жизнь. Но, несмотря на это, дети оканчивают лингвистические гимназии и математические школы, получают высшее образование, добиваются успехов в профессиональной деятельности в области программирования, экономики, юриспруденции, психологического консультирования, преподавания иностранных языков.
Но в настоящее время мы сталкиваемся со значительными сложностями в обучении чтению даже тех детей, которые не имеют ярко выраженных физических недостатков. Этому можно дать следующее объяснение.
Во-первых, благодаря успехам медицины, врачи могут выхаживать даже тех младенцев, которые в предыдущие годы считались бы нежизнеспособными. В результате ребятишки растут, развиваются, но последствия трудных родов и послеродового периода ещё долго дают о себе знать, в том числе и через трудности в учёбе. А, как убедительно доказали исследования Л. С. Выготского, восстановить физику чрезвычайно сложно.
Во-вторых, программы, по которым мы обучаем детей грамоте претерпели колоссальные изменения, которые привели к катастрофическим результатам. Можно порекомендовать учителям рассмотреть возможность изменения существующего подхода к обучению детей чтению. Проанализируйте свои наблюдения, и в случае совпадения ваших выводов с представленным сегодня мнением сделайте упор на зрительно-логический метод обучения чтению. Это поможет не только развить грамотность детей и предотвратить нарушения чтения и письма, но окажет решающее значение в процессе коррекции детей с нарушениями созревания мозга.
Источники:
Ясюкова Л. А., Новосельцев С. В. Комплексный медико-социально-психологический подход к реабилитации детей с СДВГ // Международный симпозиум
«Вестник практической психологии образования», 2012, №2,
Педагог-психолог :
Альшина О. С.
